腦出血：緊急與加護處置 - 隨意窩

影響的因子有五大項，包括血塊體積、昏迷、高齡、腦室出血及天幕下出血。

在神經內科加護病房照顧可降低死亡率。

診斷：臨床診斷外，通常出血發作時收縮壓在160mmHg， ... 陳教授部落格-從神經醫學到社會參與這裡記錄了我的點點滴滴！日誌相簿影音好友名片 201005231955腦出血：緊急與加護處置?神經醫學  腦出血：緊急與加護處置 Intra-cerebralhemorrhage：emergencyandcriticalcaremanagement 本文為2009年-歐洲神經學會與美國神經學會聯合教育課程：神經加護照顧醫學(IntensivecareinNeurology)聽演講後之筆記，特別在改寫。

前言：自發性腦出血50~70%是由於慢性高血壓導致小血管或小動脈破裂所致，15%則因腦類澱粉血管病變(cerebralamyloidangiopathy,CAA)所致。

其他病因35%~15%包括抗凝血異常、血管畸型、腦血管阻塞次發出血腦病及外傷。

ICH是最常見的無法治療的中風疾病。

在美國每年約有37,000~52,000例或發生率為每年每十萬人口12~15人。

它的危險因子與血管阻塞迥然不同。

類澱粉腦血管病變是老年人最常見的出血危險因子，它常常是沒症狀的。

疾病機轉：出血後，血塊會變大，通常是在24小時內發生，高血壓及類澱粉血管病變使小血管碎裂形成小的Charcot-Bouchard型動脈瘤，破裂而出血。

位置在基底核50%，腦葉33%或橋腦17%。

出血後38%的人血管會變大，其中38%在三小時內發生，三分之二是在一小時內就變大，33%以上出血後炎性反應使血管變大、水腫發生。

預後：腦出血一年內死亡率50%。

其中一半發生於前二天，其他大部分在第一個月因合併症死亡。

影響的因子有五大項，包括血塊體積、昏迷、高齡、腦室出血及天幕下出血。

在神經內科加護病房照顧可降低死亡率。

診斷：臨床診斷外，通常出血發作時收縮壓在160mmHg，舒張壓100mmHg以上。

當然確定診斷需CT或MRI掃瞄，血塊大小可用CT掃描之ABC÷2法，MRI則以GRE，T2最敏感(100%診斷)。

腦血管攝影是診斷血管畸形最佳選擇，但對45歲以上的人，無法找出血管異常，但對原發性腦出血及非高血壓之腦葉出血，血管異常診斷率高達65%。

急診室處置 呼吸道維護：呼吸率及肺活量維持PCO2在35mmHg左右，爲避免血管收縮及隨後之腦缺血，避免過度換氣呼吸達PCO2在28mmHg以下。

血壓：腦出血後之高血壓會使病情惡化、死亡或殘障增加。

積極但小心地控制血壓，以降低腦穿透壓（cerebralperfusionpressure）。

美國腦中風學會建議之腦出血病人之血壓控制準則：◎高血壓病人平均動脈壓（MAP）需維持在≦130mmHg◎開顱病人MAP≦100mmHg◎收縮壓（SBP）≧90mmHg◎腦壓監測病人腦CPP需＞70mmHg 在急診處可用反覆之Labetaolol靜脈注射，十分鐘一次，劑量從20mg逐漸可增加至80mg。

在加護病房則可注射Labetaolol、esmolol或nicardipine。

避免Nanitroprusside因有導致腦血管擴張及腦壓上升之傾向。

緊急降腦壓注射 緊急顱內壓監測在意識昏迷或遲鈍病人或有腦幹脫疝20%Manitol1.0~1.5g/Kg快滴，使用過度換氣至PCO228~33mmHg，如此可快速降腦壓，爭取時間以準備開顱進一步處理。

止血治療 Recombinant factorVII是強有力之止血劑，用於血友病對第八因子發生抗藥性之病人，對常人亦有效。

在四小時內40、80或160ug/Kg可以阻止血塊50%之增長，降低38%死亡率，改善第90天之功能預後，但有5%血拴塞副作用。

抗凝血劑之回轉療法 Warfarin抗凝血療法增加5至10倍腦出血機會。

腦出血病人15%屬於warfarin之使用。

應趕快將INR降到1.4以下。

應趕快使用新鮮冷凍血漿（FFP）或濃縮之PCC及維他命K。

rFvlila10~90ug/Kg亦可使用於反轉warfarin作用之治療。

重症加護病房治療 病人姿勢：爲降腦壓及減少使用呼吸器相關肺炎，頭抬高保持30度。

流液：等張0.9%生理食鹽水，約1ml/Kg/hr。

除非低血糖，否則不用葡萄糖以免惡化腦損傷。

低滲壓（＜280mOsm/L）則需以3%鹽水積極治療。

抗痙劑療法：出血後30天內發生痙攣比率約8%。

1~2%發生重積癲癇，發生長期癲癇之危險性5~20%。

急性痙攣先以Lorazepam（0.05~0.1mg/Kg）治療，接著打phenytoin20mg/Kg，AHA準則建議使用預防性抗痙劑一個月，而後需停藥。

腦電圖監測：持續腦電圖監測有助於早期發現非痙攣性癲癇及20%昏迷病人之重積癲癇。

同時可發現病情惡化或中線之偏轉。

昏迷病人持續腦電圖監測至少二天。

同時以mideoalam0.2mg/Kg/hr治療發現的非痙攣性癲癇與重積癲癇。

發燒控制：發燒很常見，特別是腦室內出血，應積極控制發燒，此為預後差之徵象在實驗性環境即使是些微發燒也會惡化腦細胞損傷，增加死亡機會。

如果體溫高於38.3℃，應以panadol及冷氈降溫。

營養：重症病房48小時內應予鼻胃管供應飲食避免蛋白及營養不良。

小孔的鼻十二指腸管有助於減少吸入性肺炎。

深靜脈栓塞預防：腦出血病人此機會增高，有致命危險，與肢體癱瘓及不動有關，住院後建議用鬆緊帶。

有人嘗試在第二天低劑量之Heparin（5000iubid）可有效減低血栓栓塞合併症，而不會增加腦出血機會。

亦可用低分子量Heparin（enoxaparin每天40mg）。

顱內壓上升的控制：大的腦出血會增加顱內壓上升，使腦組織移位，特別是腦室出血造成阻塞性水腦症而惡化。

昏迷的腦出血病人應做腦室外導管及顱內壓監測。

使顱內壓降到20mmHg以下及腦血管穿透壓（CPP）大於70mmHg。

腦室內給予urokinase或t-PA理論上會加速血塊溶解，減少導管阻塞，但會增加腦出血之機率，通常用於各腦室30%以上之出血。

禁忌包括開顱或未治療之動靜脈畸形與動脈瘤。

腦壓監測可遵循標準準則處理，結果較佳，照會減少且治療時間縮短。

一般CCP不可低於70mmHg，若腦壓（ICP）高於20mmHg長達10分鐘則需照會。

急性與持續顱內壓上升則須追蹤CT看是否需神經外科之處理。

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