中世紀的黑死病-鼠疫 - 旅遊醫學教育訓練中心

前言：. 日前接到民眾來電，詢問台大旅遊醫學門診是否有鼠疫疫苗可打。

才驚覺這個過去曾經很熟悉的疾病 ... 跳到主要內容區塊 MENU ::網站導覽 首頁 English 聯絡我們 電子報訂閱 :: 最新消息 所有消息 國際重要疫情資訊 最新活動公告 中心簡介 成立沿革 計畫目的 線上報名 衛教資訊 所有類別衛教資訊 旅遊小常識 旅遊常見問答集 留遊學專區 疾病介紹 衛教文章 衛教品 衛教影片 懶人包 門診服務 旅遊醫學門診表 旅遊醫學合作醫院 出版品下載 所有出版品下載 旅遊醫學通訊 民眾叢書 醫護叢書 教育訓練 教材下載 所有教材 團體衛教上課講義 醫五學生上課講義 導遊領隊上課講義 醫護培訓課程上課講義 活動花絮 所有花絮 民眾衛教 導遊領隊相關活動 醫護培訓課程 導遊領隊專區 常見問題 所有常見問題 門診常見Q&A 黃熱病常見Q&A 留學與體檢Q&A 傷寒與副傷寒Q&A 狂犬病Q&A 阿米巴原蟲Q&A 白喉、百日咳、破傷風Q&A 流行性腦脊髓膜炎Q&A COVID-19疫苗知識 懶人包 所有懶人包 懶人包 COVID-19 疫情相關資源 滿意度調查SatisfactionSurvey :: 衛教資訊 全部分類 旅遊小常識 旅遊常見問答集 留遊學專區 疾病介紹 衛教文章 衛教品 衛教影片 懶人包 首頁 最新消息 疾病介紹 2020/02/07 鼠疫 中世紀的黑死病-鼠疫 前言： 日前接到民眾來電，詢問台大旅遊醫學門診是否有鼠疫疫苗可打。

才驚覺這個過去曾經很熟悉的疾病，現在已變得十分非常陌生。

鼠疫作為一個曾造成中世紀歐洲大量人口死亡的傳染病，至今並非完全滅絕，且仍在世界各地散布，每年仍造成一定人口的死亡。

而作為旅遊醫學的專業醫師，我們勢必有義務提供預防及治療相關的知識給即將前往旅遊的民眾。

鼠疫的歷史： 1947年法國作家卡謬曾著作《瘟疫》一書，這部作品裡描述黑死病在整個歐洲肆虐的恐怖情形，整個城市蕭瑟寂然、遍地散佈著死老鼠，而當時得到黑死病的人會全身淋巴腫大、流膿、噁心嘔吐、劇烈高燒、四肢焦黑、逐漸失去意識到死亡，當時所流行的黑死病即是鼠疫。

鼠疫據記載可推朔至5000多年前的青銅器時代就已出現，在人類歷史中曾造成三次的大規模流行，並造成大量人口死亡：第一次約是在六世紀，由埃及傳入歐洲，造成約一億人死亡，第二次即是熟知的中世紀黑死病，於十四世紀由美索不達米亞平原（約現今的伊拉克地區）傳入歐洲，造成2500萬人死亡，是當時歐洲人口的1/3~1/4。

第三次流行於十九世紀末至二十世紀初，由中國廣東、香港爆發，後因航海擴及至世界各地，造成一千兩百萬人死亡。

至於台灣，多虧衛生觀念的進步，台灣本土至1948年起已無病例報告。

1950年金門曾發生病例，至1953年亦已絕跡。

病原體介紹： 鼠疫屬於第一類法定傳染疾病，鼠疫的病原菌是Yersiniapestis，為格蘭氏陰性球桿菌，在Wayson或Giemsa染色下呈迴紋針狀(safety-pinshaped)。

鼠疫為人畜共通傳染疾病，而人類屬於鼠疫的incidentalhost。

[1][2] 傳播途徑 鼠疫桿菌在叢林或是城市地區宿主都是以在小型囓齒動物及蚤類(Orientalratflea)為主要宿主，在城市地區，囓齒動物則多以棕鼠四處散布為主，可經由接觸動物屍體或由蚤類叮咬感染人體，當鼠疫進展至肺鼠疫時，也可以經由人傳人飛沫傳染，大部分傳播媒介仍是以蚤類叮咬為主。

[3] 當蚤類吸食感染鼠疫桿菌時，桿菌會在蚤類的腸道形成生物膜(Bioferm)，此生物膜同時達到阻礙蚤類進食及血液回流感染宿主的功能，蚤類在吸血時因腸道阻塞造成血液回流，連帶桿菌回流至宿主傷口，造成傷口感染。

又因蚤類無法從吸食血液獲得飽足感，會更加造成蚤類叮咬其他宿主的機率。

[4] 野外循環以小型齧齒類及蚤類為主，而人可能皆由蚤類直接叮咬或是感染的動物(如貓、狗)傳播。

圖片取自美國CDC網站 https://www.cdc.gov/plague/resources/PlagueEcologyUS.pdf 臨床症狀: 鼠疫潛伏期約1~6天，幾乎全年齡都有感受性，依據感染方式與部位分成以下臨床型態： 腺鼠疫（Bubonicplaque）: 最常見的臨床症狀，主要由鼠蚤叮咬傳染造成，主要症狀有發燒、寒顫、淋巴結腫大、腫大部位會疼痛、流膿。

敗血性鼠疫（Septicemicplaque）: 沒有明顯淋巴腺腫的敗血症，可能造成器官壞死，肢端末端壞死。

肺鼠疫（Pneumonicplaque）: 可由腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延至肺部造成(次發性肺鼠疫)或吸入飛沫感染(原發性肺鼠疫)。

咽鼠疫： 感染較大感染性飛沫或食入受感染的組織造成，可能造成咽部發炎和頸部淋巴結腫大。

[6] 流行病學： 鼠疫目前仍於非洲、亞洲、南美洲流行，然而至1990年代開始，多數的病例都集中於非洲的小城鎮、農業村莊。

美國每年於西岸的新墨西哥州、亞利桑那州、科羅拉多州通報1-17例。

近十年有疫情的國家為非洲的剛果，烏干達，馬達加斯加，美國，南美洲的祕魯與亞洲的蒙古及中國八大省份(雲南、貴州、廣西、西藏、青海、甘肅、內蒙古)，其中又以馬達加斯加的疫情最多，每年約有300-500疑似病例，造成10-70人死亡。

[5] 診斷方式： 根據臨床診斷，詳細詢問TOCC，是否有出入鼠疫流行區域，是否接觸過鼠疫病患，若同時有發燒、寒顫、淋巴腺腫大、淋巴腺疼痛則疑似為鼠疫，必須通報疾管局。

因百分之八十的病例為腺鼠疫，僅以臨床診斷即可。

但若為敗血性鼠疫及肺鼠疫，可能不合併淋巴解腫大，且與一般之感染症症狀類似，則需要使用實驗室檢查，採集感染部位之檢體培養（血液、痰液、膿液），以顯微鏡檢查確定診斷。

另外亦有鼠疫莢膜蛋白F1（specificF1capsule proteinofYersiniapestis）之PCR檢測工具。

治療:        據過去統計資料，腺鼠疫未經治療的死亡率約五成至九成，而肺鼠疫未經治療死亡率達百分之百。

而目前因對抗生素的了解使用，死亡率已經大幅降低，且鼠疫本身較少有抗藥性，使用常見的抗生素即可達成療效。

       在二十世紀中期，鼠疫使用streptomycin治療，然現今因副作用較多（耳毒性、腎毒性）而較少使用，首選抗生素改以其他Aminoglycosides類藥物為主，採用IV或IM注射的方式，較為熟悉的用法為Gentamycin5mg/kg/QD使用，或2mg/kgloadingdose合併1.7mg/kgQ8H使用，相較於Streptomycin有同等療效，也相對較少的副作用。

若有使用aminoglycosides的禁忌症可改用Doxycycline或tetracycline，可以IV或PO給予，Doxycycline劑量為200mgloadingdose後合併100mgBID或200mgQD使用。

Tetracycline可用2gloadingdose合併500mgQID使用。

另Fluoroquinoliones亦可考慮，多保留給對上述藥物有禁忌症患者，Levofloxacin、Ciprofloxacin、Moxifloxacin皆於動物實驗對鼠疫有效，但較缺乏臨床試驗證據，但因動物實驗的有效結果，目前美國FDA仍有使用於鼠疫的適應症。

[7][8]   治療時間        理想的治療時間為7-14天，或至少使用至臨床症狀改善後幾天。

Tetracycline和Doxycycline屬於bacteriostatic類抗生素，建議使用10-14天。

隔離        不論是哪種臨床表徵的鼠疫，皆須採取飛沫隔離，直到排除肺鼠疫為止，或至少使用抗生素達48小時再解除隔離。

不須採用空氣隔離或使用N95口罩。

抗藥性        鼠疫較少有抗藥性，但過去仍有報告對Ampicillin、Streptomycin、Sulfonades、Tetracycline、Doxycycline、Minocycline有抗藥性的菌株。

目前並無對其他Aminoglycosides及Quinolones有抗藥性的紀錄。

[9]   預防及衛教觀念        出入盛行率高之國家，避免接觸生病或死亡的動物，尤其小型齧齒類動物。

另外也必須防範跳蚤、或其他昆蟲叮咬。

出入叢林、草叢地帶須穿著長褲，塗抹含有DEET、或Picaridin成分（目前台灣市面上有少數防蚊液有），均勻薄塗於露出之皮膚上，避免接觸口鼻，亦不可以塗抹於衣物上。

[10]        若不甚有接觸到感染且未投藥之肺鼠疫病患時，可使用暴露後預防藥物，Doxycycline100mgBID使用7天，或Levofloxacin500mgQD使用10天。

若為孕婦或孩童，可使用Trimethoprim-Sulfamthzazole5-7天，trimethoprim劑量為4mg/kgBID。

(Grade2Cevidence)        鼠疫疫苗因缺乏有效證據及副作用，目前於美國及台灣不提供於一般民眾使用。

  Reference: YellowBookChapter4https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/plague-bubonic-pneumonic-septicemic 衛生福利部疾病管制署-第一類法定傳染病-鼠疫https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/iCortfmEfVKqcZMeDdEuDA Hinnebusch,B.J.;Erickson,D.L.(2008). "YersiniapestisBiofilmintheFleaVectorandItsRoleintheTransmissionofPlague". CurrentTopicsinMicrobiologyandImmunology. 322:229–248.  Biology,MedicinePublished in Emerginginfectiousdiseases2006DOI:10.3201/eid1203.051051 衛生福利部疾病管制-國際重要疫情https://www.cdc.gov.tw/TravelEpidemic/List/SlRoMnB4RnhoRUV3VDdHWitSdFZIQT09?diseaseId=bloxMm4yKzJjc0U4emtFdCs1UWV5dz09 PrenticeMB,RahalisonL.Plague.Lancet2007;369:1196. MwengeeW,ButlerT,MgemaS,etal.TreatmentofplaguewithgentamicinordoxycyclineinarandomizedclinicaltrialinTanzania.ClinInfectDis2006;42:614. PetersonJW,MoenST,HealyD,etal.ProtectionAffordedbyFluoroquinolonesinAnimalModelsofRespiratoryInfectionswithBacillusanthracis,Yersiniapestis,andFrancisellatularensis.OpenMicrobiolJ2010;4:34. GalimandM,GuiyouleA,GerbaudG,etal.MultidrugresistanceinYersiniapestismediatedbyatransferableplasmid.NEnglJMed1997;337:677. FradinMS,DayJF.Comparativeefficacyofinsectrepellentsagainstmosquitobites.NEnglJMed2002;347:13. 返回