將無法核退費用! - 全民健康保險爭議審議會
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回台後,甲先生檢附診療證明書及「門診」收據正本向健保局申請核退費用,並強調收費明細內有監護病房床位費及急診監護費,足證有住院事實。
健保局審核後認為,所附 ...
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精彩醫療爭審報導回顧
第28期電子報
出刊日期:2008/9/15
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系列35
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境外就醫的資料不齊、不對,將無法核退費用!
出門在外,碰到緊急情況需要就醫時,往往只想盡快找醫生幫忙,而不會去注意其他,等到問題解決後返國,著手處理自己權益時,若才發現手邊的資料不齊全、不對,得要向原境外就醫的醫療機構申請,就耗時費力了。
目前法規規定,保險對象因情況緊急,須在非保險醫療機構立即診療或分娩者,可以檢具「相關證明文件」,向保險人申請核退醫療費用;並應於自急診、門診治療當日或出院之日起六個月內辦理,逾期不予核退(全民健康保險法第43條、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第5條)。
所規定必須檢具之「相關證明文件」有五項書據(請參見備註),其中發生爭議最多的是「醫療費用收據正本及費用明細」及「診斷書或證明文件」,這二項也是其中必須向原境外就醫的醫療機構索取的證明文件。
一旦它們不齊全、不對或內容簡略時,費用的申請即會遭遇困難,需要再補正。
謹提供數個因為所檢附之「相關證明文件」之認定出現問題,而發生申請核退費用爭議之案例,藉以提醒保險對象,依目前法規規定資料檢附方面所要注意的地方:甲先生96年3月初隨團到大陸旅遊,途中似發生中風現象,乃於3月9日至桂林某醫院急診,同日再轉往設備較好之另一家醫院治療,3天後出院。
回台後,甲先生檢附診療證明書及「門診」收據正本向健保局申請核退費用,並強調收費明細內有監護病房床位費及急診監護費,足證有住院事實。
健保局審核後認為,所附診療證明書為96年3月9日入院,3月12日出院,但未有病程之紀錄,只描述主訴、理學檢查及相關檢查結果;且僅附96年3月12日「門診」收據,收費明細未見病房費,祇有急診監護費,無法判斷其是否住院,並表示大陸地區之醫院雖收據之格式各有不同,惟其收據係依就醫別開立,如門、急診開立門診收據,住院則開立住院收據。
經通知甲先生補正,惟仍未提供住院相關病歷資料,無法佐證是否有住院之必要,爰以最有利於申請人之原則,核付2次急診費用。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定,認為甲先生於96年3月9日因疑似有腦幹梗塞,經急診治療後直接住院,依檢附之診斷證明書,記載3月9日住院,3月12日出院,且有外賓病房戳記,可認定有住院之事實。
甲先生病情雖不嚴重,惟其仍有惡化之可能,故住院觀察3天,當屬合理。
本件應核付甲先生上開3日住院醫療費用,因此將健保局原核定撤銷,由其另為適當之核定。
乙先生申訴,因其出國旅遊意外溺水,於美國關島住院就醫,出國前曾分別投保二家私人保險公司之旅遊平安醫療險、傷害醫療險,返國後即將美國就醫之醫療費用收據正本,先向其中一家公司申請理賠,獲得該公司理賠,並出具保管收據正本證明文件;另一家公司經乙先生說明並檢具相關資料後,同意以收據影本辦理理賠。
而健保局以不是收據正本為由不予給付。
健保局表示,法規規定保險對象於申請核退醫療費用時,應檢具「醫療費用收據正本及費用明細,其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者,應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本,並註明無法提出原本之原因。
」因乙先生所檢附之收據為影本,經該局通知補正,但乙先生未為補正,不予受理。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定,維持健保局原核定。
丙女士罹患水腦症,於澳洲雪梨某醫院醫師建議立即開刀,而接受手術、住院治療,並檢附手術證明及X光片。
健保局審核後認為,丙女士之症狀為二個月前已出現,在第1次門診之表現為步態及記憶問題,為何短短數天變成不能行動及狀況很差,所附資料中澳洲醫師並未描述手術之變化,所患疾病已二個月,非屬緊急情況,且依電腦斷層與磁振造影即診斷正常腦壓水腫,稍嫌武斷。
另,正常腦壓水腫,並非需立即手術,應可回國後再進行評估治療,不符緊急及不可預期之要件,不予同意核退。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定,維持健保局原核定。
丁先生因感冒於大陸門診就醫4次,檢附相關證明文件向健保局申請核退醫療費用,健保局認屬符合不可預期之傷病,同意核退其中3次門診就醫費用,另1次門診就醫,因收據日期(96年4月10日)與病歷日期(96年4月11日)不符,且病歷記載內容,與收據項目內容亦不相符合,不予給付。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定,維持健保局原核定。
戊先生申訴,於96年3月在大陸上海因故受到多處刀傷及骨折,一直無法行動,直至96年年底才回國,因為不了解健保局申請核退方式而且只逾期7天,希望能放寬准予核退。
健保局審核發現,戊先生分別有二段住院及一次門診就醫,第一段住院是在96年3月24日受傷時入住當地某醫院,第二段住院是在4月19日轉院,一直住至5月23日出院,之後在6月份門診就醫一次。
戊先生是在96年11月30日向健保局申請核退(第一段住院應96年10月19日前提出申請,第二段住院應96年11月23日前提出),已逾6個月申請期限。
而6月份門診就醫,雖未逾期,卻因為缺少「診斷書或病歷相關資料等證明文件」,經過健保局通知戊先生補正,但戊先生並未補正,故核定不予受理。
本案經全民健保爭議審議委員會會議審定結果為維持健保局原核定。
至於戊先生希望能放寬認定的部分,委員會認為,6個月期限係法定不變期間,尚難以個人因素作為延長期限之理由。
備註.pdf
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註:持收據影本者,應由原醫療機構加蓋印信證明與原本相符 ... 申請人如有積欠健保保險費、滯納金或紓困基金貸款等,核退費用□同意□不同意優先繳付前開欠費。簽章.
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