B型肝炎的治療 - 肝病防治學術基金會

干安能的副作用很少，雖然可能有胃腸不適、血液學病變、頭痛、掉髮、 ... 貝樂克可以用來當做B型肝炎的第一線用藥，目前健保已經有條件開放給付。

肝病知識肝病資訊 Ｂ型肝炎的治療 2018-01-12 返回上一層 最新B肝治療小手冊資詢請點：https://goo.gl/nWkyUJ 人類感染Ｂ型肝炎病毒之後，如果沒有產生抗體而不幸變成帶原者之後，病毒會一直存在肝臟內，雖然病毒不會直接對肝臟造成傷害，但卻會激發人體內的免疫細胞去辨識肝細胞內之病毒進而攻擊肝細胞引發肝炎，使肝功能受到影響。

如果肝臟反覆嚴重發炎而不治療，就有可能演變成肝硬化，因此慢性Ｂ型肝炎患者在急性發作時，應該接受治療以避免走上肝硬化、肝癌的不歸路。

慢性Ｂ型肝炎的治療方法 針對Ｂ型肝炎病毒的特性，目前醫界對於慢性Ｂ型肝炎的治療多採三種方式： 口服抗病毒藥物：治療原理是，採用抗病毒的藥物直接抑制人體中Ｂ型肝炎病毒的複製，包括干安能（Lamivudine）、干適能（Adefovir）、貝樂克（Entecavir）、喜必福（Telbivudine）以及惠立妥（Viread）。

注射藥物：兼具抗病毒和免疫調節兩種作用之藥物，如：α干擾素。

其他：利用藥物的免疫調節作用來改善病情，目前僅有α胸腺素(Thymosinα)似乎具有此等效用，但仍需進一步證實。

至於以上三種治療方式哪一種比較好？並不一定，以治療效果來說，干擾素與口服藥物相差有限；祇要依照醫師的指示接受治療，大約有三分之一左右慢性B型肝炎患者病情可以得到控制。

值得注意的是，並非每一位慢性B型肝炎帶原者都需要治療，必須由醫師依據病情不同來決定。

一般來說，當慢性B型肝炎患者血中GOT、GPT值超過正常值上限的2倍以上，就可以考慮接受治療。

口服抗病毒藥物 干安能（Lamivudine） 於1999（民國88）年在台灣上市的干安能，是一種口服的抗B肝病毒藥物，它可以有效抑制肝臟中Ｂ型肝炎病毒的複製，減少肝細胞發炎的機率。

使用的方式是每天口服一粒（100毫克），服用時間視個案情況而定。

干安能的副作用很少，雖然可能有胃腸不適、血液學病變、頭痛、掉髮、周邊神經炎等副作用，但出現機率很低。

什麼時候該使用干安能是相當重要的議題，因為隨便濫用有可能造成抗藥性，而帶來更麻煩的問題。

因此需要經過肝膽專科醫師詳細評估才能治療。

臨床上，干安能的適用對象有，血清HBeAg陽性慢性B型肝炎患者、血清ｅ抗原陰性但HBVDNA陽性患者、器官移植患者以及接受化學治療之癌症患者等，皆可視情況需要給予干安能治療，唯因不同的狀況對干安能的反應效果略有不同。

因此，接受干安能治療的患者至少每三個月需要監測一次GPT、ｅ抗原及不定時做HBVDNA定量。

什麼時候可以停藥？是目前干安能在臨床使用上有待解決的問題，到目前為止還沒有足夠的臨床數據可以確認干安能應該使用多久最恰當，少則一年，多則數年，要看患者血中e抗原陰轉是否出現而定。

目前的共識是血中e抗原轉為陰性之後，繼續服用3～6個月，在間隔6個月以上的兩次檢查，都有ｅ抗原消失、ｅ抗體出現，且HBVDNA甚少（＜300copies/ml）或消失時，可考慮停藥。

血中e抗原陰性的慢性B型肝炎患者較難治療，目前醫界認為口服抗病毒藥物至少要使用１年半。

另外，根據臨床經驗，停止服用干安能之後可能會發生肝炎復發的情形，尤其在停藥2～4個月時發生的機率最高。

抗藥性病毒的出現也是目前有待解決的問題，理論上干安能的治療期間愈長，慢性Ｂ型肝炎治療成功的機會愈大；但是連續服用干安能超過九個月後，病毒便有可能產生突變而影響療效。

據統計，連續服用干安能一年，大約15～20%患者體內的B型肝炎病毒會對之產生抗藥性，連續服用2年出現抗藥性之機率增至40%左右，連續3年則高達66%左右。

所幸，對於已有干安能抗藥性的B肝患者，現在已有新藥可以使用。

干適能（Adefovir） 干適能是在2002（民國93）年2月核准在台灣上市，成為肝病治療的另一種新選擇。

干適能可以直接和B型肝炎病毒的DNA聚合酶結合，進而抑制B型肝炎病毒的複製，因而減少肝炎的產生。

干安能和干適能的作用原理相似，兩者沒有優劣之分，療效與使用時機也差不多。

二者不同的地方在於，干適能產生抗藥性的機率比干安能低許多，連續服用干適能一年幾乎不會導致抗藥性B肝病毒，即使連續服用3年也僅有5％左右的病人會產生抗藥性病毒。

干適能的副作用很少，通常也很輕微，常見的有頭痛、腹痛、全身無力、過敏等。

干適能高劑量（30mg/d）使用者較需要留意的是對腎臟的影響，所以使用時必須嚴格監控腎功能和電解值的變化，尤其是接受過器官移植或是有肝硬化或腎功能不佳的病友須更加小心。

然而病友也不必過度憂慮，每天使用一顆10毫克的干適能，發生腎毒性的機率很少。

目前干安能和干適能都是Ｂ肝治療的第一線藥物，但是干適能的藥價較高，若有經濟需求考量，可以考慮先用干安能，待出現抗藥性或副作用，再改用干適能。

雖然藥價較高，但這兩種藥健保已開始有條件地給付，病友可向醫師詢問。

若兩者都不適用，目前已有更新的口服藥--『貝樂克』及『喜必福』可選擇，或是也可考慮干擾素治療。

貝樂克（Entecavir） 貝樂克在2006（民國95）年9月正式在台上市，是一種口服的類核甘酸藥物，主要是藉由抑制B型肝炎病毒聚合酶的活性，來達到治療Ｂ型肝炎的目的。

貝樂克可以用來當做Ｂ型肝炎的第一線用藥，目前健保已經有條件開放給付。

如果跟前面二種藥物一樣都當第一線用藥，則這三種藥的治療成功率差不多，但貝樂克比較不會出現服藥後的抗藥性問題。

另外，貝樂克與干適能相同，也能抑制已對干安能產生抗藥性的B肝病毒，且很少產生抗藥性，所以對於先前已使用干安能但產生抗藥性，貝樂克是可以考慮採用的另一選擇。

但已對干安能產生抗藥性的患者，改用貝樂克後再度產生抗藥性的機會，還是會比未曾用過干安能者略高。

對於先前不曾使用過干安能或干適能治療的Ｂ型肝炎患者，使用劑量為每天0.5毫克；如果是曾經使用干安能且已經產生抗藥性的患者，則建議每天服用1毫克。

一般建議於用餐後2小時服用，藥物在體內維持有效濃度的時間約15小時。

值得注意的是，對貝樂克成份過敏者，不宜使用。

在副作用方面，貝樂克曾被報告可能引起頭痛、疲倦、腹瀉、消化不良等，但機率不高，且這些症狀在停止服藥後大多可以緩解。

喜必福（Telbivudine） 喜必福也是一種口服抗病毒藥物，已於2007（民國96）年7月正式在台上市。

喜必福用來對抗Ｂ型肝炎病毒的效果相當好，在臨床試驗中，血中e抗原陽性的慢性Ｂ型肝炎患者每天服用600毫克的喜必福，持續52周或76周，其抑制Ｂ型肝炎病毒之能力、血中e抗原轉為陰性及GOT/GPT值趨於正常之機率，都比每天服用干安能100mg的患者來得好。

至於血中e抗原陰性的患者，則不管是使用喜必福或干安能，效果都差不多。

目前健保已經針對喜必福有條件給付，2008亞太醫學會也建議可做第一線用藥。

但若是對干安能或貝樂克已經產生抗藥性，便不建議使用喜必福。

喜必福的建議劑量為每日一次，每次600毫克，可和食物併服或單獨使用。

至於需使用多久期間，要由醫師視病情來決定。

喜必福可能發生的副作用有眩暈、頭痛、腹瀉、皮疹、疲倦，但相當少見，且停藥後症狀大多可以獲得緩解。

若因特殊體質而對喜必福成分產生過敏反應的人，則不宜使用。

另外，根據初步的研究顯示，使用喜必福產生抗藥性的機率雖然比干安能稍低，但還是不能忽視。

將喜必福與其他抗病毒藥物併用，會不會增加療效？根據現階段的研究顯示，喜必福與干安能合併使用並不會提升療效。

至於與其他藥物（如：干適能）合併使用的療效如何，目前仍在臨床試驗中。

惠立妥（Viread） 惠立妥是一種類核甘酸藥物，最早從2001年起，用來治療愛滋病。

在美國，因為愛滋病人常合併感染B型肝炎，醫界在治療愛滋病人的過程中發現，病人如同時合併感染B型肝炎，用此藥後，B型肝炎病毒量顯著降低，因此，美國食品藥物管理局（FDA）於2008年8月，核准此藥用來治療B型肝炎。

而台灣亦於100年6月通過健保給付，使得口服的B肝用藥除了既有的干安能、干適能、貝樂克、喜必福等四種外，又多了一項新選擇。

惠立妥的作用機轉與現有其他抗B肝病毒的口服藥一樣，都是抑制B型肝炎病毒的複製，改善B型肝炎的病程，來達到治療B型肝炎的目的。

惠立妥有哪些副作用？惠立妥的副作用很小，主要有兩個副作用：一是腎毒性，所以使用惠立妥必須定期追蹤與監控腎功能。

如果B型肝炎病人同時有腎臟疾病，使用惠立妥時，需調整劑量，或者選擇其他較無腎毒性的B型肝炎用藥，例如，貝樂克。

不過，貝樂克的缺點是，用過干安能的病人再使用貝樂克，抗藥性可能較高。

惠立妥的第二個副作用是，可能造成骨質流失，所以，B型肝炎病人如已有骨質疏鬆，可能要很小心用這個藥物。

什麼時候適合使用惠立妥？惠立妥自100年6月1日起健保已給付，與干安能、喜必福、貝樂克同列為B型肝炎的第一線用藥。

對B型肝炎病人來說，相關的健保規定依然沒變，只是多一項新藥的治療選擇。

注射藥物 干擾素(interferon,IFN) 干擾素是人體中本來就存在的一種物質，當病毒侵入人體後，人體的免疫系統會產生干擾素，刺激肝臟產生特殊的蛋白質，而這種蛋白質則可抑制Ｂ型肝炎病毒進入肝臟細胞及其在肝細胞內之複製，減少對肝臟細胞的傷害。

然而，在大部分的慢性肝炎的患者血清中所測得干擾素的量極低，顯示體內干擾素分泌之能力，已趕不上病毒大量複製的速度。

干擾素治療就是利用這個原理來抑制Ｂ型肝炎病毒之複製，減少肝臟細胞的傷害。

干擾素分α、β、γ三大類，現在臨床上常用來治療慢性病毒性肝炎的主要是α干擾素。

α干擾素的治療時機為肝臟慢性發炎或當血中GPT值介於正常值上限的2~5倍時，醫師會推薦α干擾素。

α干擾素常見的副作用有：類似重感冒的症狀、掉髮、白血球及血小板數目降低、精神狀態的副作用如焦慮、憂鬱、煩躁、疲倦及容易失眠、誘發自體抗體以及腸胃症狀如食慾不振，噁心及腹瀉，但這些症狀在停藥號會逐漸改善。

若在治療期間，病人無法忍受副作用，或有明顯副作用產生，如血球減少至某一程度或有嚴重憂鬱症狀者，則隨時要考慮停藥。

總而言之，停藥的時間最好要是經由肝膽專科醫師評估決定，切勿自行停藥。

α干擾素的療程一般建議為四至六個月（一般以六個月為限），何時要停藥，則須視個人情況而定。

治療期間若肝功能恢復正常，ｅ抗原消失、ｅ抗體產生，打滿四到六個月就可以考慮停止使用。

在治療效果方面，研究結果顯示，慢性Ｂ肝患者如果ｅ抗原陽性，在接受α干擾素注射治療四至六個月後，約20~40%的患者血中ｅ抗原轉為陰性，肝功能恢復正常，且停藥後仍有超過八成的病人能繼續保持其治療效果。

在歐美國家，用α干擾素來治療慢性Ｂ型肝炎可以達到約30~40%的成功率，甚至有少部份的病人，其血中表面抗原會消失。

然而，在台灣情況卻稍有不同，只有約25%的成功率，同時血中表面抗原也不會消失，如果有消失的話，也只是極少數的例外。

至於個人治療的效果如何，需要評估治療結束時，是否血中GPT值已回復正常，ｅ抗原陰轉為ｅ抗體，HBVDNA消失，且停藥後繼續追蹤六個月，上述指標仍能維持。

換言之，開始治療後一年左右，才能確認α干擾素治療是否有效。

其他治療選擇 α胸腺素 此藥品已在許多國家上市，在國內尚未被許可上市。

α胸腺素是屬於免疫調節的藥品，其臨床效果有些爭議，不如干安能和α干擾素之療效明確。

一般來說，每週注射一次，完成六個月的療程之後有三分之一的成功率。

治療性疫苗 目前醫界也積極開發治療性疫苗，希望利用治療性疫苗徹底消滅人體中的Ｂ型肝炎病毒，惟現在仍處於動物實驗階段。

B型肝炎治療標準及全民健保給付規定 治療標準 治療慢性Ｂ型肝炎時，需同時符合以下二項條件： HBsAg（＋）超過六個月及HBeAg（＋）超過三個月，且ALT值大於或等於正常值上限五倍以上（ALT≧5X），且無肝功能代償不全者。

HBsAg（＋）超過六個月及HBeAg（＋）超過三個月，且ALT值大於或等於正常值上限二至五倍以上（2X≦ALT≧5X），且HBV-DNA≧20,000IU/ML，或經由肝臟組織切片證實HBcAg陽性並有慢性肝炎變化，無D型或C型肝炎合併感染，且且無肝功能代償不全者。

HBsAg（＋）超過六個月及HBeAg（－）超過三個月，且ALT值半年有兩次以上（每次間隔三個月）大於或等於正常值上限二倍以上（ALT≧2X），且HBV-DNA≧2,000IU/ML，或經由肝臟組織切片證實HＢcAg陽性並有慢性肝炎變化，無D型或C型肝炎合併感染，且且無肝功能代償不全者。

慢性Ｂ型肝炎帶原者接受器官移植後發作Ｂ型肝炎者，或接受肝臟移植者作預防性使用。

  健保給付： 「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」藥品部分第22次（105年10月20日）會議，對於慢性Ｂ型肝炎治療的修正藥品給付規定如下，預計自106年1月1日開始實施。

限用於參加「全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療計畫」之下列慢性病毒性B型肝炎患者：   1.慢性Ｂ型肝炎帶原者且已發生肝代償不全者 (1)以Lamivudine100mg、Entecavir1.0mg、Telbivudine600mg、或Tenofovir300mg治療。

(2)HBeAg陽性病患治療至e抗原轉陰並再給付最多12個月治療。

(3)HBeAg陰性病患治療至少二年，治療期間需檢驗血清HBVDNA，並於檢驗血清HBVDNA連續三次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBVDNA時可停藥，每次療程至多給付36個月。

停藥後復發時得再接受治療，不限次數。

註：(I)肝代償不全條件為prothrombintime延長≧3秒或bilirubin(total)≧2.0mg/dL，prothrombintime延長係以該次檢驗control值為準。

(Ⅱ)Entecavir每日限使用1粒。

  2.慢性Ｂ型肝炎帶原者 (1)接受非肝臟之器官移植後，Ｂ型肝炎發作者，可長期使用。

(2)接受癌症化學療法中，Ｂ型肝炎發作者，經照會消化系專科醫師同意後，可長期使用。

(3)接受肝臟移植者，可預防性使用。

(4)接受癌症化學療法，經照會消化系專科醫師同意後，可於化學療法前1週開始給付使用，直至化學療法結束後6個月，以預防Ｂ型肝炎發作。

  3.ｅ抗原陽性的慢性Ｂ型肝炎(1) HBsAg(+)超過6個月及HBeAg(+)超過3個月，且ALT值大於（或等於）正常值上限5倍以上（ALT≧5X），符合前述條件者，其給付療程為治療至e抗原轉陰並再給付最多12個月。

  4.ｅ抗原陽性的慢性Ｂ型肝炎(2) HBsAg(+)超過6個月及HBeAg(+)超過3個月，其ALT值介於正常值上限2至5倍之間（2X≦ALT<5X），且血清HBVDNA≧20,000IU/mL，或經由肝組織切片（血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後，得不作切片）證實肝細胞內HBcAg陽性之患者，其給付療程為治療至e抗原轉陰並再給付最多12個月。

  5.ｅ抗原陰性的慢性Ｂ型肝炎 HBsAg(+)超過6個月及HBeAg(-)超過3個月，且ALT值半年有兩次以上（每次間隔3個月）大於或等於正常值上限2倍以上（ALT≧2X），且血清HBVDNA≧2,000IU/mL，或經由肝組織切片（血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後，得不作切片）證實肝細胞內HBcAg陽性之患者，至少治療二年，治療期間需檢驗血清HBVDNA連續三次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBVDNA時可停藥，每次療程至多給付36個月。

停藥後復發時得再接受治療，不限次數。

  6.肝硬化病患，可長期使用 肝硬化條件為需同時符合下列二項條件： (1)HBsAg(+)且血清HBVDNA≧2,000IU/mL者。

(2)診斷標準： a.肝組織切片（MetavirF4或Ishak5分以上，血 友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同 意後，得不作切片）；或 b.超音波或電腦斷層診斷有肝硬化且胃鏡檢查發 現食道或胃靜脈曲張，或超音波或電腦斷層診 斷有肝硬化併脾腫大。

  7.Ｂ型肝炎出現抗藥株 (1)經使用Lamivudine100mg、Entecavir0.5mg或1.0mg、Telbivudine治療或預防B型肝炎發作出現抗藥株（指於治療中一旦HBVDNA從治療期間之最低值上升超過一個對數值（1logIU/mL），以下條件擇一給付： a.得以原治療藥物再加Adefovir進行合併救援治療（rescuetherapy）3年。

b.改用Entecavir1.0mg（僅限於Lamivudine產生抗藥性之病人）單一藥物治療3年。

c.以Interferonalpha-2a（如Roferon-A）或Interferonalpha-2b（如IntronA）或Peginterferonalfa-2a（如Pegasys）治療1年。

d.改用Tenofovir300mg單一藥物治療3年。

e.原已接受其他口服抗病毒藥物救援治療，治療期間出現抗藥株，或治療未達預期之病毒學反應，得改以Tenofovir300mg單一藥物救援治療，並給付其原救援治療剩餘之期間。

(2)若停藥後復發，得以合併療法或Tenofovir單一藥物再治療，或以干擾素再治療1年。

以口服抗病毒藥物治療之給付療程依HBeAg(+)或HBeAg(-)而定：HBeAg(+)病患治療至e抗原轉陰並再給付最多12個月；HBeAg(-)病患治療至少二年，治療期間需檢驗血清HBVDNA，並於檢驗血清HBVDNA連續三次，每次間隔6個月，均檢驗不出HBVDNA時可停藥，每次療程至多給付36個月。

前述再次復發時得再接受治療，不限治療次數。

    結語 對於慢性Ｂ型肝炎的治療，近十年來已有相當大的突破。

除了前面所提到的藥物外，尚有許多新藥不斷的被研發出來，有些藥物的臨床試驗即將完成，且具有其效果，因此治療慢性Ｂ型肝炎之更佳遠景應可期待。

我們誠摰的建議慢性Ｂ型肝炎患者不要放棄治療的良機，應該遵從醫囑，不隨意服用成分不明的藥物以免反而傷肝，應保持良好的生活作息，避免菸酒，以使慢性Ｂ型肝炎治療達到最好的效果。

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