自費價目表 - 茂盛醫院

非侵入性產前染色體篩檢(簡易型), 17,000元. NIPS 非侵入性胎兒染色體檢查, 24,000元 ... 4D立體超音波(單胞胎)或(婦科), 2,500元 ... 茂盛醫院自費特材項目公告 ... 就醫指南 掛號方式 門診時間 注射服務時間 收費標準 自費價目表 文件申請服務 到院交通 病人權利與義務 病床資訊 自費價目表 自費專案 自費金額 掛號費 150元 部分負擔 80元 急診掛號費 250元 急診部分負擔 150元 藥品部分負擔 0~200元 單人房病房差額 5,000-5,500元 雙人房病房差額 2,500-3,000元 中文診斷書(兵役訴訟無效) 100元 英文診斷書(兵役訴訟無效) 500元 勞工保險失能診斷書 500元 出生證明書 首次申請前2份免費第3份起100元/份 死亡(死產)證明書 首次前2份免費第3份起100元/份 中文病歷摘要 500元 病歷調閱費(複印10張以內) 基本費200元 病歷複印費(10張以上) 每影印一頁5元 保險公司調閱費(出公文) 每次1,000元 SMA脊髓性肌肉萎縮症 2,500元 FXSX染色體脆折症檢測 3,000元 PIH子癲前症(第一孕期)(包含超音波) 2,500元 PIH子癲前症(中後孕期) 4500元 非侵入性產前染色體篩檢(簡易型) 17,000元 NIPS非侵入性胎兒染色體檢查 24,000元 NIPS+全方位非侵入性胎兒染色體檢查 38,000元 第一孕期母血唐氏症-生化篩檢(單胎) 1,700元 第一孕期唐氏症篩檢_超音波(胎兒頸後透明帶測量)(單胎) 1,000元 第二孕期唐氏症篩檢/四指標唐氏症血清篩檢 2,400元 羊水晶片-晶片式比較全基因體雜交分析檢測(aCGH) 18,000元 4D立體超音波(單胞胎)或(婦科) 2,500元 LII高層次胎兒超音波(單胞胎) 2,500元 4D立體超音波+高層次胎兒超音波(單胞胎) 3,500元 高危險妊娠胎兒發展評估(單胞胎) 2,500元 小兒心臟超音波 2,000元 羊膜破水快速檢驗試劑 1,000元 早產評估快速檢驗試劑 1,000元 Painless無痛分娩(白天) 7,000元(每次加藥500) 新生兒代謝篩檢SCID 200元 新生兒代謝篩檢龐貝氏症 200元 新生兒代謝篩檢21項 700元 感覺神經性聽損基因檢測 2,200元 先天中樞性換氣不足症候群基因檢測 2,200元 CMV(先天性巨細胞病毒感染篩檢) 2,200元 不孕症超音波(超音波檢查＋卵巢濾泡測定) 500元 冷凍精蟲費(年) 6,000元 冷凍胚胎年保存費(年) 6,000元 超音波取卵 22,000元 精蟲抗體檢查(同房測試) 500元 精子型態學檢查 500元 奶水費(調奶費) 150元 矽膠氣球導管G17471(輸卵管攝影專用) 1,500元 陰道雷射治療(單隻探頭/次) 5,000元 乳房斷層攝影(2D+3D) 3,600元 3D微創複雜手術(材料費) 50,000元 陰道整形 60,000元 IORT艾克生微型低能量射源乳癌手術中放射治療 250,000元 自費體外磁波電刺激體驗(單次) 500元 骨質密度檢查-全身 1,000元 防粘連可吸收膠(5ML) 9,000元 防粘連可吸收膠(10ML) 15,000元 AMH(anti-mullerianhormone) 800元 25-OHVitaminD 800元 淋病雙球菌ＤＮＡ測定 500元 流行性感冒病毒Ａ＋Ｂ型抗原快速檢驗 350元 人類乳突病毒基因定型點晶片檢測代檢費 1,500元 CRCProtect腸護安 15,000元 Assure-Complete“安識因”全方位遺傳性癌症基因風險檢測 30,000元 Oneteach(血糖) 60元 拋棄式陰道擴張器 50元 小兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗 3,300元 小兒輪達停口服活性五價輪狀病毒疫苗(共3劑) 2,000元/劑 小兒羅特律口服輪狀病毒疫苗(共2劑) 2,700元/劑 巴斯德三合一疫苗(白喉、百口咳、破傷風) 2,000元 A型肝炎疫苗 1,200元 B型肝炎疫苗 500元 MMR麻疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗 500元 帶狀疱疹病毒疫苗 5,300元 IGARD99價嘉喜人類乳突病毒子宮頸疫苗(共3劑) 6,000元/劑 乳房斷層攝影（2D＋3D） 3,600元 以上價格資訊為新台幣 茂盛醫院自費特材項目公告 院內碼 WD4301 品項代碼 FSZ018915001 中文品名 健臻防粘黏薄膜 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第018915號 產品特性 玻尿酸(HA)與羧酸甲基纖維素(CMC)所組成，在預防沾黏的關鍵七天有效形成暫時性的物理性屏障，阻隔開受傷的組織,減少粘黏發生的機會。

五大臨床試驗證實有效降低沾黏及其併發症： 小腸阻塞(54-74%) 次發性的不孕症(20-40%) 慢性骨盆腔疼痛(48%) 造成再次手術的複雜度 與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 與對照組間無統計上顯著差異 應注意事項 在剖腹手術進行腹骨盆腔縫合之前立即使用。

在使用前應確保膜的乾燥。

手術部位，特別是欲放置的位置應儘可能保持乾燥，完全去除多餘的體液。

臨用前將鋁箔包裝打開，將覆有本品的內部無菌托片放置在消毒後的手術區域。

自內部消毒套移開含有本品的支持套。

將薄膜以剪刀裁切成適當形狀及大小。

小心以乾燥器械(或/與)乾手套處理。

將膜自支持套開口拉出1-2cm。

適度彎曲薄膜或支持套以幫助置入腹腔。

使用時，在放置於使用部位前應避免接觸其他部位組織表面。

若不慎接觸，適當利用適量沖洗液將薄膜慢慢沖離非目標放置部位的組織表面。

首次放置於目標位置後,可用乾燥手套輕微按壓,使薄膜使與組織或器官黏貼，然後抽出支持套。

可適度延展薄膜,使其可超過組織創傷的部位以達到適當地被覆。

如需要，可用灌注液輕微濕潤薄膜，使其更易於覆蓋組織或器官邊緣。

可允許在同一部位以薄膜重疊附蓋或連續覆蓋住傷口的組織表面，以確保達到完全覆蓋。

自費價 15,000 院內碼 WDA01 品項代碼 FFZ023001001 中文品名 百特克沾黏溶液 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第023001號 產品特性 Adept為目前唯一通過FDA核准可以使用在婦科內視鏡手術的防沾黏產品 Adept為目前唯一能提供腹骨盆腔全方位防沾黏的產品（Broadcoverage） 使用方便，只須於術後關閉腹腔前，灌注Adept於腹腔中，不需改變手術流程，可有效減少沾黏的發生，人體會自動代謝，不殘留於體內。

與健保已給付品項之療效比較 所有防沾黏產品均無健保給付，Adept是目前市面上唯一適用於內視鏡手術的防沾黏產品，在纖維蛋白生成和間皮細胞再生的關鍵期，暫時隔離腹膜表面，有效達到全方位防沾黏的效果 副作用 約有12%的患者在使用Adept後，會感到腹脹或腹部不適，建議採取坐臥姿式。

一般在術後2~3天內，不適感會逐漸自行消失。

應注意事項 禁用於下列情況： 已知或可能對玉米澱粉衍生聚合物、Icodextrin過敏，麥芽糖或異麥芽糖不耐症，或肝醣儲積症患者。

腹腔或骨盆腔出現明顯感染 自費價 15,000 院內碼 WDB05 品項代碼 FSZ005261004 中文品名 瀚醫生技防沾黏可吸收膠5ML 衛生署許可證號 衛部醫器製字第005261號 產品特性 Barrigel是透明且黏稠的大分子玻尿酸凝膠不同於另一個產品它是小分子需要靠人體溫度讓它產生自鏈結,所以barrigel不受溫度影響較好推擠及塗抹且動物實驗的防沾粘效果是優於競爭者。

與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 無，如果對於玻尿酸成分過敏者請洽醫師諮詢 應注意事項 有嚴重過敏症或有過敏症病史的病人時，必須由醫師審慎斟酌使用。

本產品本身沒有抑菌或殺菌的效果。

本產品與其他抗組織沾黏的產品或是腹腔注射液併用的效果尚未確立。

本產品使用在癌症患者的安全性尚未確立。

本產品不建議使用孕婦，因為安全性資料尚未確立，並建議在使用本產品後，於第一個完整月經週期期間避免懷孕。

本產品以填充於注射針筒內，限單次使用.為防止污染與方便於手術房中使用，外層在加上保護用的包裝袋。

本產品於拆封後建議立即使用。

所有的產品組裝程序皆必須於無菌的狀態下操作。

注射針筒能單次使用，未使用部分不能重複使用。

使用後的容器要妥善地處理丟棄。

將本產品放置於兒童不易取得之處。

若包裝有破損，請勿使用，並與本公司聯絡。

本產品過期後請勿使用。

自費價 9,000 院內碼 WDB10 品項代碼 FSZ005261002 中文品名 瀚醫生技防沾黏可吸收膠10ML 衛生署許可證號 衛部醫器製字第005261號 產品特性 Barrigel是透明且黏稠的大分子玻尿酸凝膠不同於另一個產品它是小分子需要靠人體溫度讓它產生自鏈結,所以barrigel不受溫度影響較好推擠及塗抹且動物實驗的防沾粘效果是優於競爭者。

與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 無，如果對於玻尿酸成分過敏者請洽醫師諮詢 應注意事項 有嚴重過敏症或有過敏症病史的病人時，必須由醫師審慎斟酌使用。

本產品本身沒有抑菌或殺菌的效果。

本產品與其他抗組織沾黏的產品或是腹腔注射液併用的效果尚未確立。

本產品使用在癌症患者的安全性尚未確立。

本產品不建議使用孕婦，因為安全性資料尚未確立，並建議在使用本產品後，於第一個完整月經週期期間避免懷孕。

本產品以填充於注射針筒內，限單次使用.為防止污染與方便於手術房中使用，外層在加上保護用的包裝袋。

本產品於拆封後建議立即使用。

所有的產品組裝程序皆必須於無菌的狀態下操作。

注射針筒能單次使用，未使用部分不能重複使用。

使用後的容器要妥善地處理丟棄。

將本產品放置於兒童不易取得之處。

若包裝有破損，請勿使用，並與本公司聯絡。

本產品過期後請勿使用。

自費價 15,000 院內碼 WDF825 品項代碼 TTZ020377001 中文品名 伏血凝止血劑5ML 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第020377號 產品特性 為一種凝膠和凝血酶基質，用於滲血到噴血狀況的止血。

針對組織出血能快速有效的止血。

不須身體凝血因子就能達到止血效果。

只限用於止血功能。

符合生理性，6至8週即可被人體吸收。

與健保已給付品項之療效比較 止血棉：止血時間長易影響手術品質，且移除後有再出血的疑慮。

Floseal能針對組織出血快速有速止血，需自費 副作用 如同其他的血漿製品，極少數人有可能產生過敏反應。

臨床試驗過程中，未曾有因使用相同人類凝血酶成份的不同產品，而產生不良反應的報告。

輕微的不良反應可以抗組織胺來處理。

嚴重低血壓反應需要立即以當前的休克處理準則介入處理。

應注意事項 勿注射或壓縮本產品入血管內。

勿使用本產品於夾緊的血管或無活動血流的部位，否則可能導致廣泛性的血管凝結或死亡。

為避免產生致死性的過敏性反應及血栓性栓塞的風險，請勿將本產品注射到血管或組織中。

皮膚切割口的密合縫隙中，請勿使用本產品，以免因凝膠的機械性介入而干擾皮膚邊緣的癒合。

已知對牛來源物質過敏的病人，勿使用本產品。

自費價 17,000 院內碼 WDF352 品項代碼 TTZ020377002 中文品名 伏血凝止血劑10ML 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第020377號 產品特性 為一種凝膠和凝血酶基質，用於滲血到噴血狀況的止血。

針對組織出血能快速有效的止血。

不須身體凝血因子就能達到止血效果。

只限用於止血功能。

符合生理性，6至8週即可被人體吸收。

與健保已給付品項之療效比較 止血棉：止血時間長易影響手術品質，且移除後有再出血的疑慮。

Floseal能針對組織出血快速有速止血，需自費 副作用 如同其他的血漿製品，極少數人有可能產生過敏反應。

臨床試驗過程中，未曾有因使用相同人類凝血酶成份的不同產品，而產生不良反應的報告。

輕微的不良反應可以抗組織胺來處理。

嚴重低血壓反應需要立即以當前的休克處理準則介入處理。

應注意事項 勿注射或壓縮本產品入血管內。

勿使用本產品於夾緊的血管或無活動血流的部位，否則可能導致廣泛性的血管凝結或死亡。

為避免產生致死性的過敏性反應及血栓性栓塞的風險，請勿將本產品注射到血管或組織中。

皮膚切割口的密合縫隙中，請勿使用本產品，以免因凝膠的機械性介入而干擾皮膚邊緣的癒合。

已知對牛來源物質過敏的病人，勿使用本產品。

自費價 30,000 院內碼 WDH10 品項代碼 FSZ019410002 中文品名 亞諾貝爾生化可吸收膠(玻尿酸) 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第019410號 產品特性 亞諾貝爾生化可吸收膠已經實驗證實能有效降低手術後沾黏的發生率與減輕嚴重程度、提高術後懷孕率，並能於未完全止血時使用。

3D凝膠狀的規格使它有別於其他防沾粘產品，能完整包覆不規則組織或器官，形成一層屏障。

開放式與內視鏡手術皆有專門設計的規格包裝，醫師能更方便的選用並簡單操作。

且凝膠狀的劑型是目前唯一可用於子宮鏡手術後的防沾粘產品。

與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 無 應注意事項 本產品沒有抑菌或殺菌效果。

本產品拆封後建議立即使用。

注射針筒僅能單次使用，未使用部分不能重複使用。

插管僅能單次使用，請勿滅菌後重複使用。

自費價 18,000 院內碼 WDPRO 品項代碼 FSZ005697001 中文品名 玻達癒可吸收防沾黏凝膠 衛生署許可證號 衛部醫器製字第005697號 產品特性 本產品為為專利CHAP酯交聯技術製造，4%透明質酸凝膠(10mL/支)，無色、透明、黏稠、無菌且無熱原之凝膠填充於塑膠注射針筒內。

臨床使用操作簡便，用於手術患處黏附性高、不易位移，有效避免沾黏組織產生。

可應用於臨床開腹手術及腹腔鏡手術使用，用途較廣。

與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 無 應注意事項 本產品單次使用量不得超過40毫升。

有汙染或感染支患者不可使用本產品。

限一次性使用，剩餘部分禁止重複使用。

自費價 18,000 院內碼 WDS01 品項代碼 FSZ016580003 中文品名 馬斯特生物消溶阻黏膜130*200MM 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第016580號 產品特性 最接近物理性隔離效果的防沾黏膜﹐臨床應用效果最佳。

聚乳酸材料與縫線相同，已使用在人體臨床上超過45年，被人體分解成水及二氧化碳，無任何副作用安全有效。

與健保已給付品項之療效比較 無 副作用 若發生感染可能導致治療失敗。

由於手術創傷可能使神經血管受到損傷。

由於劇烈活動、創傷或載荷過重可能導致本品彎曲、破裂、鬆脫、摩擦或固定位置移動。

儘管罕見，但是植入異物可能引起炎症或過敏反應。

血腫‧縫線拉出。

應注意事項 對本品不正確的選擇、置放、定位和固定將導致非預料的效果。

外科醫師應在做手術之前熟悉瞭解本品以及其操作程序。

本品可因劇烈活動或創傷而遭撕裂或損壞，導致使用本品失敗，並可能另作手術把它去除。

自費價 17,000 院內碼 WDSURG 品項代碼 WDY021122001 中文品名 速成傷口黏膠劑 衛生署許可證號 衛署醫器輸字第021122號 產品特性 速近傷口黏膠劑是一種液態皮膚黏合膠，可以促進傷口邊緣黏合，並提供微生物屏障。

黏膠劑可以在傷口上維持5~10天的時間，之後會自然脫落，使傷口更加美觀。

專利OctylFlexTM科技提供提供極佳的彈性，可增進患者的舒適度，並保持黏合膠的完整性，防止過早脫落。

傷口恢復期間完全不需換藥，不需要拆線，且無傳統縫合所形成的孔洞疤痕。

速近黏膠劑具有防水功能，讓患者手術後30分鐘即可淋浴。

抗菌防護層及防水保護可以避免以葡萄球菌為代表的常見革蘭氏陽性菌接觸傷口，降低感染的可能性，而提供傷口最佳保護。

不同於市面上其他傷口黏膠劑，速近傷口黏膠劑完全不含塑化 與健保已給付品項之療效比較 健保品：合成可吸收性無菌縫線。

自費品： 手術切口使用。

黏合度強度高(相當於4-0縫線張力)，術後不需要塗換藥。

表淺傷口不需要局部麻醉，亦不需要拆線。

黏膞會在傷口上形成一層抗菌薄膜，免除感染，5-10天自動脫落。

免除術後疤痕，尤其是蟹足腫體質。

省時，不用冷藏，隨時可拆可用，延展性優。

副作用 如果黏著劑接觸眼睛可能產生不良反應。

對氯基丙烯酸酯或甲醛敏感的病患可能會產生不良反應。

本品經由釋放熱量的熱反應聚合。

使用時利用正確的方法將本品塗為薄層是相當重要的，如此可以減低病患可能產生的發熱或不適感。

本品必須以薄層塗布，才可避免大量的液體累積，造成病患對發熱感到不適。

應注意事項 如當有感染現象，持續出血，清創不完全，黏膜或毛髮覆蓋表面時，不應使用組織黏著劑作為局部皮膚閉合。

當傷口潮濕，髒污，複雜，不易閉和，非急性，灌洗不佳，所在區域無法避免溢流至其他非預期黏合部位時，不應使用組織黏著劑作為局部皮膚閉合。

本組織黏著劑無法黏著已覆有凡士林之皮膚，因此避免於即將使用黏著劑之皮膚區域使用凡士林。

本品僅供皮膚外用，並且不可接觸眼睛。

本品不可內服，於體內使用或血管注射。

不可再以本品密合之傷口上使用液體或軟膏藥劑，因此類物質會造成聚合膜弱化，使傷口裂開。

自費價 12,000 院內碼 T440AM 品項代碼 TSZ026478001 中文品名 (M431AMNelis)NELISGlovePort奈利斯腹腔鏡用端口 衛生署許可證號 衛部醫器輸字第026478號 產品特性 無疤痕或降低傷口數 有S、M、L3種直徑,可讓各種尺寸器官取出 排煙端口設計 可與達文西機器手臂直式器械配合使用 與健保已給付品項之療效比較 無疤痕或降低傷口數，患者恢復較快 副作用 無 應注意事項 請勿使用包裝有缺損的產品，產品需滅菌 注意使用期限 插入尖銳器械時注意產品沒有撕裂 請勿加熱產品 請勿重複使用產品 依照程序處置廢棄產品 自費價 29,000