腦內動脈瘤Intracranial aneurysm 鄭貴麟副院長

SAH 蜘蛛網膜下腔出血。

Basal cistern 兩旁連到sylvian fissure，後方則連著brain stem 附近的cistern。

正常情況下，腦池是黑色的CSF。

現在 ...  腦內動脈瘤 Intracranialaneurysm 鄭貴麟副院長 SAH有兩類。

一類是traumaticSAH。

白色血絲大部分分佈於大腦表面的腦溝之間。

另一種叫做「自發性蜘蛛網膜下腔出血」則血塊多半在 basalcistern，有百分之85的病人，檢查起來有aneurysm。

腦內的動脈瘤最常見的是Acom（前交通枝）動脈瘤，其次是 ICA-Pcom（後交通枝），然後是MCA （中大腦動脈）。

最常見的是這三項，其他比較少見。

左圖是教科書上所描繪的Williscircle。

在腦下垂體的四周很多動脈經由交通支連成一個環狀的道路，我們稱為 Williscircle。

各血管詳細的名稱請參考書本。

右圖是EnhancementCT(CTA)所顯示Williscircle 的構造。

我把最常發生動脈瘤的地方標示了出來。

你可以看到，都在 Williscircle附近，也就是basalcistern，這也是為什麼動脈瘤破裂的 SAH都集中在basalcistern而不是大腦表面了。

雖說都在basalcistern，他們的位置還是有一點點差異，所以不同地方的動脈瘤破裂造成的血塊分佈，也有一點點的不同。

Acom aneurysm破裂有時血塊會偏前方，甚至發生frontalICH。

MCA 則偏外側，主要在Sylvianfissure的地方，偶爾會發生temporal ICH。

這三個動脈瘤破裂時，都是basalcistern 有血塊，有時看起來相同。

有時血塊分佈的位置，會提示我們可能動脈瘤在哪裡。

有時，腦裡面有好幾個動脈瘤，我們還要判斷是哪一個動脈瘤破掉了。

當然，這些判斷還要加上血管攝影，不能直接從 CT來看。

  SAH SAH蜘蛛網膜下腔出血。

Basalcistern兩旁連到 sylvianfissure，後方則連著brainstem附近的cistern。

正常情況下，腦池是黑色的 CSF。

現在都是白色的血。

這是典型的SAH。

SAH 常常有點「對稱」，而且不是「一塊」，只是平常黑色腦池的地方變白了。

沒經驗時，會忽略掉。

 Acomaneurysm 典型的Acomaneurysm破裂時，會像火焰一般往frontallobe 燃燒，蠟燭的燭心則恰在Acomartery的位置。

這個病人還有 basalcistern以及兩邊sylvian的血塊。

附上血管攝影的圖。

Acomaneurysm是最常見的動脈瘤。

  在這裡要提一下，SAH的診斷不要完全靠CT。

History 及臨床非常重要。

腦裡面的血塊，因為BBB 的關係，要吸收掉非常慢。

而SAH是在腦池裡面，那本來是 CSF流通的通路。

有的時候，CSF 的流通，很快就把血塊給稀釋洗掉了。

當病人SAH 發生後三天才來急診時，CT 上可以看到的血，可能會不多。

所以臨床診斷非常重要，不要只看 CT。

左側是病人在別院急診時做的CT。

很清楚的看到SAH。

病人過了三天轉到本院。

右邊是本院急診的 CT。

才三天而已，就快要看不到了。

不過一般來說，腦池裡面的血也沒有那麼快就消失了。

還在的，只是稀釋了，變得比較淡，所以好像隱形了。

仔細看的話，basal cistern還是不是黑的。

最重要的是，SAH伴隨的hydrocephalus，還是會存在兩三個禮拜的。

所以，病人如果 SAH很厲害，過了一兩個禮拜才來急診，那麼你可能只會看到 hydrocephalus。

注意，病人住院期間是否可能會發生vasospasm 是以第一天的出血來估計。

如果是第三天，你看到沒什麼血在，不表示發生 vasospasm的機率會低。

      這是這個病人的血管攝影。

 ICA-Pcomaneurysm 這張CT其實並沒有什麼特殊徵兆說他是什麼aneurysm。

不過在左邊的 pcom的位置有一個鼓起來的血塊。

病人是ICA-Pcomaneurysm。

ICA-Pcomaneurysm 是第二常見的動脈瘤。

在台灣我們都簡稱為pcomaneurysm。

你看到這張CT你會懷疑是aneurysm嗎？其實，SAH 的診斷應該從臨床就可以診斷出來了，不要看CT才診斷。

這個病人很明顯的在右側有一個小血塊，並且血塊旁邊還有 edema。

但是在右側的sylvianfissure可以看到淡淡的血塊。

更重要的是病人有明顯的 hydrocephalus。

很多病人的SAH過一陣子淡掉了，CT 上根本看不到SAH，但是通常還是會有hydrocephalus，讓我們曉得這是個 SAH的病人。

開刀前，有人問那個小血塊有沒有可能本身就是 aneurysm而不是血塊？剛剛講過，因為白色伴有黑色edema，所以應該是血塊而不是 aneurysm本身。

開刀時證實是血塊。

  MCAaneurysm     從這張CT我們知道有個SAH，可能是aneurysm。

你可以猜大概是 MCA的aneurysm因為Sylvian 裡面的血相當多。

但是未必正確，還是做血管攝影才能肯定。

MCAaneurysm離Williscircle是比較遠。

所以SAH 比較會偏到一邊。

而以sylvianfissure內的血塊會比較多。

     這兩張CT都是同一個病人的。

這兩張CT 隔了三天。

跟上面的例子不同的是，三天後的CT 出血反而厲害。

第一張是急診時的CT。

後來血管攝影證實是 MCAaneurysm。

你看得出來有SAH嗎？主要的SAH在左側的sylvian fissure。

病人家屬拒絕手術。

然後就發生再出血。

後來的CT 是三天後的CT，SAH就比較明顯了。

學習看看，如果是第一張CT，你會不會懷疑 aneurysm呢？ 如果是第二張三天後的CT，你會不會馬上診斷是 aneurysm破裂？ 底下是一些比較少見的aneurysm。

你看看CT 考考自己，會不會懷疑是aneurysm？最少會懷疑vascularanomaly 吧！  ACAaneurysm      同樣也是SAH，不過frontalhematoma比較嚴重。

這是ACA末端分支的動脈瘤。

不在 basalcistern的Williscircle內。

不常見。

不過如果看到這樣的SAH以及Lobalhematoma ，血管攝影是一定要做的。

這個病人第一次的血管攝影沒有動脈瘤，但是這樣的 CT應該就是ACA 動脈瘤，所以兩週後再檢查一次，診斷就出來了。

這是陳醫師的病人。

我很佩服他堅持要做第二次血管攝影。

 Ophthalmic aneurysm     CT沒什麼特別。

這裡的aneurysm也不多見。

　  ICAbifurcation 這是比較少見的aneurysm。

你可以從SAH裡面看到aneurysm 嗎？左下圖是左上圖的局部放大。

箭頭指著一個圓圓的東西，那就是 aneurysm。

有時aneurysm很大，大到一公分以上時，CT 可能會看到aneurysm。

 TraumaticICA supraclinoidaneurysm   這是外傷性的ICAaneurysm。

CT沒什麼特別，也是一般的SAH。

特別的只是血管攝影以及後續處理的問題。

這種動脈瘤不能開刀進去 clip。

因為他是Pseudo-aneurysm假性動脈瘤。

Unrupturedaneurysm 當動脈瘤還沒有破裂時，有沒有辦法知道？很難。

除非有症狀。

最常見的就是病人突發一邊眼皮下垂，瞳孔放大。

這樣的病史不管 CT怎麼樣，大概要做angiogram看看了。

　    病人左側眼皮下垂，瞳孔放大，沒有頭痛。

CT沒有SAH。

但是 enhancementCT看到在左側Pcom 的部位有個小白點。

不一定有意義。

不過血管攝影就是明顯的一個 Pcomaneurysm。

   這是另一個病人，因為左側眼皮下垂瞳孔放大而檢查。

你看到左側 Pcom的部位有個漲大的白點嗎？比較右邊看看？ 不幸的是病人就是不願住院做血管攝影檢查。

右圖是門診的 MRA所看到的Aneurysm。

這張CT是病人後來發生SAH。

一發生馬上comascale 三分，經急救無效死亡。

  MCAaneurysm withTIA 有時候大的aneurysm真的可以看到。

這是一個 TIA的病人。

CT真的看到一個aneurysm。

  病人是TIA暫時性缺血性發作。

顯影的CT看到在MCA 分支的地方有個逗點。

血管攝影看到好大的動脈瘤。

TIA 是大的aneuryms的症狀之一。

因為大的aneurysm 裡面形成很多血拴，會時常造成病人TIA。

　 在這章結束以前，我來介紹一個病例。

這是一個全身皮膚neurofibroma的50 歲婦人。

全身皮膚上有上百個神經纖維瘤。

有一天他從樓梯上摔下來，神智不清送來急診。

  我們看到病人右側頭皮腫脹。

那個頭皮突出來的東西則是神經纖維瘤。

頭骨有個明顯的 skullfracture。

在basalcistern的地方有輕微的SAH，連到兩側的 sylvianfissure。

而在左側temporallobe 有個明顯的血塊。

好了，你想是怎麼一回事？ 有可能是右側頭部撞擊，發生頭骨骨折，然後對側發生反撞擊的聶葉腦挫傷出血，對不對？ 但是這不是一個車禍。

經驗告訴我們，在家裡的「摔倒」一定要找出原因。

為什麼會摔倒？有時浴室摔倒，還可以說是地滑。

好好的地板會摔倒的話，不是因為家裡的人推他，就是先頭昏才摔倒的。

我們想，還是有可能是先腦出血，然後再摔倒，撞到右側頭部的。

那麼，那裡的腦出血又不是典型的中風，血管攝影就有必要了。

     血管攝影發現是pcomaneurysm。

精彩嗎？ 如果沒有診斷出來，病人住院幾天後，動脈瘤突然再度破掉出血的話，就很精彩了。

如果沒有診斷出來，還衝進去想把顳葉的血塊開刀拿掉，那麼一定會把動脈瘤弄破無法收拾，那就不只是精彩，而是災難了。