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另為配合現行作業，增訂全民健康保險憑證之相關規定（修正條文第三條）。

四、 明定對於重大傷病申請案件核定結果有異議時處理規定，增訂爭議審議程序、爭議審議駁回之後 ... ::: 首頁 設為首頁 網站導覽 下載專區 常見問題 English 關於公報 公報瀏覽 公報查詢 網路資源 會員專區 行政院公報資訊網-每日即時刊登行政院及所屬各機關公布之法令規章等資訊 行政院衛生署公告 中華民國101年5月21日 衛署健保字第1012660119號 主　　旨：預告修正「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」草案。

依　　據：行政程序法第一百五十一條第二項準用第一百五十四條第一項。

公告事項： 一、修正機關：行政院衛生署。

二、修正依據：中華民國一百年一月二十六日修正公布之全民健康保險法第四十八條第二項。

三、「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」修正草案內容如附件。

本案另載於本署全球資訊網站「衛生法令查詢系統」（網址：http://dohlaw.doh.gov.tw/default.asp）之「法規草案」網頁。

四、對於本公告內容有任何意見或修正建議者，請於本公告刊登公報次日起十日內陳述意見或洽詢： (一) 承辦單位：行政院衛生署全民健康保險小組 (二) 地址：10341台北市大同區塔城街36號3樓 (三) 電話：(02)85906370 (四) 傳真：(02)85906032 (五) 電子郵件：[email protected] 署　　長　邱文達　出國 副 署 長　林奏延　代行 　 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法修正草案總說明 依一百年一月二十六日所公布修正之全民健康保險法（以下簡稱本法）第四十八條第二項「免自行負擔費用範圍、重大傷病之項目、申請重大傷病證明之程序及其他相關事項之辦法，由主管機關定之。

」規定，擬具「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法修正草案」共九條，其修正要點說明如下： 一、 配合本法全文修正，修正法源依據之條次（修正條文第一條）。

二、 明定重大傷病之項目及申請作業規定，新增重大傷病之申請書表與相關表格，並且修正重大傷病項目之附表名稱及英文病名，新增附表二至附表五（修正條文第二條）。

三、 為期審慎核發重大傷病，考量部分疾病需送專業審查，故將延長重大傷病申請案件核定期限由原來十日延長至十四日，並得扣除補件時間。

另為配合現行作業，增訂全民健康保險憑證之相關規定（修正條文第三條）。

四、 明定對於重大傷病申請案件核定結果有異議時處理規定，增訂爭議審議程序、爭議審議駁回之後重新申請重大傷病條件（修正條文第四條）。

五、 明定重大傷病證明生效期間、屆滿重新申請與註銷之規定（修正條文第五條）。

六、 明定重大傷病就醫免自行負擔之範圍，並增列出院後確認住院期間檢驗報告之相關門診亦免除自行負擔（修正條文第六條）。

七、 為對山地離島明確界定範圍，新增山地離島免自行負擔地區範圍之附表（修正條文第八條）。

　 全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法修正草案條文對照表 修　正　條　文 現　行　條　文 修　正　說　明 第一條　本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第四十八條第二項規定訂定之。

第一條　本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第三十六條第二項規定訂定之。

配合本法條次變更，爰修正本辦法之法源依據條次 第二條　本法第四十八條所稱之重大傷病其項目及證明有效期限如附表一。

保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為重大傷病，得檢具下列文件，親自或委由代理人、醫療院所代向保險人申請重大傷病證明： 一、全民健康保險重大傷病證明申請書（如附表二）。

二、特約醫院、診所開立之診斷證明書（診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼）及病歷摘要或檢查報告等相關佐證資料。

診斷證明書自開立日起三十日內有效，逾期不予受理。

三、身分證明文件影本。

四、申請慢性腎衰竭需定期透析治療或呼吸衰竭需長期使用呼吸器治療者，應由特約醫院、診所加填全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明申請附表或呼吸器依賴患者重大傷病證明申請附表（如附表三、附表四、附表五）。

審核需要補送相關資料時，得由保險人通知特約醫院、診所協助提供，並通知申請人。

特約醫院、診所代辦申請重大傷病證明，得先行造冊後，以傳真、專人或網路送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送第二項所列文件。

附表一中註 明由 醫師逕行認定之重大傷病項目，免依第一項規定申請重大傷病證明。

第二條　保險對象經特約醫院、診所醫師確定為本法第三十六條所稱之重大傷病，其範圍如附表，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明： 一、全民健康保險重大傷病證明申請書。

二、特約醫院、診所開立之診斷證明書。

診斷證明書自開立日起三十日內有效，逾期不予受理。

但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者，得免送診斷證明書。

三、身分證明文件影本。

四、病歷摘要或檢查報告等資料。

前項申請書及證明書之診斷病名欄，應加填國際疾病分類碼。

特約醫院、診所為服務就醫之保險對象，得彙總第一項所列文件代辦申請重大傷病證明。

如為爭取時效，得先行造冊以傳真或專人送達方式向保險人提出申請，並於申請之日起一個月內補送第一項所列文件。

急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）及早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者，其重大傷病由診治醫師逕行認定，免依第一項規定申請重大傷病證明。

一、第一項配合本法條次修正，並將附表一名稱更名為「全民健康保險重大傷病項目及其有效期限」。

二、第二項增列重大傷病證明得由本人、代辦方式申請，並為使申請作業一致，將重大傷病申請書表格、申請附表表格（附表二至四）納入條文。

三、考量重大傷病案件日益增加，屢遭外界質疑，且經事後查證其錯誤率頗高，宜從嚴審核重大傷病核發，明確於第二項規定除診斷證明外尚須檢附佐證資料供審查參考，同時刪除申請書加蓋醫院印信得免附診斷證明規定。

四、爲提升行政效能，減少民眾往返奔波，爰於第三項訂定保險人得請院所配合協助提供相關資料。

五、重大傷病申請院所代辦可透過網路方式辦理，爰於第四項增列網路申請。

六、由醫師逕行認定之重大傷病文字修正，並移列至第五項。

第三條　重大傷病證明之核定，以保險人受理之日起十四日內為之（不含例假日），並將結果通知申請人或代辦申請之特約醫院、診所。

前項期間如需補充相關文件者，其補件時間得予扣除。

重大傷病證明應註記於全民健康保險憑證，但其重大傷病項目為附表一第六項疾病時，由保險人發給書面證明。

第三條　重大傷病證明之核定，以保險人受理之日起，十個工作日內為之，並通知申請人或代辦申請之特約醫院、診所。

前項期間如需補充相關文件者，自資料送達保險人之日起算。

一、爲審慎核發證明加強審查，多需送專業審查（如洗腎、呼吸器、慢性精神病、罕見疾病、重大創傷等），因送審案件增加將影響核定天數，將核定天數由十日延長為十四日，並得扣除補件時間，爰修正第一項及第二項。

二、現行重大傷病多已註記於保險憑證，爰新增第三項。

第四條　申請人對保險人之核定有異議時，得於保險人通知到達之日起三十日內，以書面申請複核，保險人應於收到申復複核文件之日起三十日內核定。

申請人對保險人重新核定仍有異議，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定申請爭議審議。

前項爭議審議案件經審定駁回者，應檢附新檢查、檢驗或病理切片等報告，始得重新申請重大傷病證明。

第一項核定日期之計算，需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者，自文件送達保險人之日起算。

第四條　申請人對重大傷病證明核定結果有異議時，得於保險人通知到達之日起三十日內，提出書面申復，保險人應於收到申復文件之日起三十日內核定。

前項核定日期之計算，需保險醫事服務機構協助提供個案病歷或診療相關文件者，自文件送達保險人之日起算。

一、第一項及第四項文字酌修，並增列第二項對申復結果有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法申請爭議審議。

二、爲減少申請人因核定結果為不同意，而反復不斷補件提申復，並統一行政作業流程，對於申復案件經爭審駁回後，除有新事證（檢查、檢驗病理切片報告……等）外，不得以新個案重新申請送核，否則不予受理，爰增列第三項。

第五條　重大傷病證明以保險人受理之日為生效日。

重大傷病證明有效期限屆滿，申請人得於下列期限依第二條規定，重新申請： 一、重大傷病證明有效期限為二年以上者：效期屆滿前三個月。

二、重大傷病證明有效期限為一年或六個月者：效期屆滿前一個月。

三、重大傷病證明有效期限為三個月以內者（含三個月）：效期屆滿前一週。

於前項期限內重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病證明者，其效期得予銜接。

逾前項期限始重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病證明者，以保險人受理申請之日為生效日。

原疾病經重新審查結果，確認不符重大傷病規定，即不再核發給重大傷病證明。

書面重大傷病證明（含核定通知書）於有效期限內時，如有遺失、損毀或需要他用時，保險對象得填具申請書連同身分證明文件向保險人申請補發。

已核發之重大傷病證明，經保險人查證，確認有不符規定之情形，應立即通知申請人，並於發文之日註銷重大傷病證明。

第五條　重大傷病證明有效期限，依據全民健康保險重大傷病範圍規定，並以保險人受理日期為重大傷病證明生效日。

重大傷病證明有效期限屆滿，保險對象得依第二條規定，重新申請。

重大傷病證明於有效期限內如有遺失或損毀，保險對象得檢具遺失補領申請書及身分證明文件向保險人申請補發。

一、第一項文字酌修，並增列第二項及第三項，以明確重大傷病證明有效期限屆滿時，可重新申請之期限，並敘明原疾病經審查確已不符規定者，不再核發證明。

二、目前僅第六項疾病核發紙卡，其他疾病如有需要書面證明他用時，可申請列印「核定通知書」，爰於第四項修正說明補發程序。

三、配合重大傷病核發事後查證機制，審查不符規定個案辦理註銷，並明訂註銷起日日期，爰於增列第五項文字。

第六條　保險對象持有效期限內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下： 一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定與該傷病相關之治療。

二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。

三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。

保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明，其當次住院免自行負擔費用；如住院期間之檢驗報告，於出院後才經確定診斷屬於重大傷病，據以申請獲准發給該項重大傷病證明，其施行該確定診斷檢驗之當次住院及出院後之相關門診亦免自行負擔費用。

前項住院免自行負擔之期間，以自當次住院之第一日起算，至其重大傷病證明有效期限屆滿；同一疾病係由急診轉住院者，以急診第一日起算。

第六條　保險對象持重大傷病證明於有效期限內就醫，其免自行負擔費用之範圍如下： 一、重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。

二、因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。

三、因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。

保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明，其當次住院免自行負擔費用；如以住院期間之檢驗報告，於出院後才確定診斷提出申請者，施行該確定診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。

前開住院免部分負擔日期之計算，以當次住院第一日起至重大傷病證明有效期限屆滿；同一疾病由急診轉住院者，以急診第一日起算。

一、第一項酌修，俾精簡文字。

二、因出院後需就醫門診確認檢驗報告，應視同該疾病診療，宜一併認定，爰配合修正第二項文字。

三、為明確住院免自行負擔之期間概念，第三項酌修。

第七條　保險對象因分娩就醫者，得免自行負擔費用。

因分娩引起之合併症就醫或生產後於當次住院中併行其他疾病之治療者，亦同。

第七條　保險對象因分娩就醫者，免自行負擔費用，如因分娩引起之合併症或生產後當次住院併行其他治療所必須之相關診療費用，亦免除其自行負擔費用。

本條酌修，俾精簡文字。

  第八條　保險對象接受本保險所訂預防保健服務項目者，免自行負擔費用，醫師並得視其病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療者，亦免除其自行負擔費用。

一、本條刪除。

二、配合本法修正，預防保健服務項目回歸公務預算，爰予刪除。

第八條　保險對象於山地離島地區醫療院所門診、急診、住院或接受居家照護服務者，免自行負擔費用。

前項山地離島地區之範圍如附表六。

第九條　保險對象於山地離島地區醫療院所門診、住院或接受居家照護服務者，免自行負擔費用。

一、條次變更。

二、第一項增列急診為山地離島地區免自行部分負擔範圍。

另為明確山地離島地區之範圍，爰增列第二項與附表五。

  第十條　符合本法第三十六條規定之保險對象，如因緊急就醫或不可歸責於保險對象之事由，就醫時仍自行負擔本法第三十三條及第三十五條所定之費用者，得檢具下列書據，向其所在地之保險人申請核退費用： 一、醫療費用核退申請書。

二、醫療費用收據正本及費用明細。

其收據正本及費用明細如有遺失或供其他用途者，應檢具原醫療機構加蓋印信負責證明與原本相符之影本，並註明無法提出原本之原因。

三、診斷書或證明文件。

前項情形如原診治之特約醫院、診所尚未向保險人申報費用者，保險對象得向其辦理退費。

一、本條刪除。

二、依「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」，已有核退作業規定，爰刪除本條。

第九條　本辦法自中華民國一百零二年一月一日施行。

第十一條　本辦法自發布日施行。

一、條次變更 二、 配合二代健保實施日期，訂定之。

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