全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項

一、保險人為執行全民健康保險法（以下稱本法）有關罰鍰處分事項，特訂定本注意事項。

二、依本法所訂之罰鍰，保險人應填具「衛生福利部中央健康保險署罰鍰處分書」 ... 目前線上：655人，瀏覽人次：663055170 會員登入| 加入會員 法規檢索 令函判解 英譯法規 裁判書 書狀例稿 契約範本 植根服務 相關網站 行政令函│司法判解 研討會訊息│植根雜誌 法規資訊 法規名稱： 全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項 時間： 中華民國102年7月19日 所有條文 一、保險人為執行全民健康保險法（以下稱本法）有關罰鍰處分事項，特 訂定本注意事項。

二、依本法所訂之罰鍰，保險人應填具「衛生福利部中央健康保險署罰鍰 處分書」送達處分相對人。

並先依保險人所登載之通訊地址寄發，次 寄送至其住居所。

「衛生福利部中央健康保險署罰鍰處分書」之內容應記載下列事項： （一）處分相對人之姓名、出生年月日、性別、身分證字號、住居所； 如係法人或設有代表人之團體，其名稱、事務所或營業所，投保 單位代號（或醫事服務機構代號）及管理人或代表人之姓名、出 生年月日、性別、身分證字號、住居所。

（二）主旨、事實、理由及其法令依據。

（三）應於處分書達到之次日起十五日內繳納罰鍰，屆期仍未繳納者， 移送行政執行。

（四）依本法按次連續處罰，其須限期改善者，應載明改善內容、期限 ，完成改善之應檢具證明文件，及屆期未改善者，按次連續處罰 之相關規定。

（五）處分相對人對該處分書所載之事實若有不服，於處分書達到之次 日起六十日內，得依本法第六條之規定提起行政救濟。

三、投保單位未於保險對象合於投保條件之日起三日內為所屬被保險人或 其眷屬辦理投保手續者；或未依本法規定，負擔所屬被保險人及眷屬 之保險費，而由被保險人自行負擔者，經保險人第一次查獲，按應繳 納或應負擔之保險費處二倍之罰鍰；經保險人第二次查獲，按應繳納 或應負擔之保險費處三倍之罰鍰；經保險人第三次以上查獲，按應繳 納或應負擔之保險費處四倍之罰鍰。

四、保險對象不依本法規定參加本保險，經保險人依本法第九十一條追溯 自合於投保條件之日起補辦投保二次後，再有不依本法規定參加本保 險者，第一次處新臺幣三千元罰鍰，第二次處新臺幣六千元罰鍰，第 三次處新臺幣九千元罰鍰，第四次處新臺幣一萬二千元罰鍰，第五次 以上處新臺幣一萬五千元罰鍰。

五、保險對象違反本法第十一條所定投保順序參加本保險，經保險人發函 輔導，函到後二個月內未辦理者，除追繳最近五年內短繳之保險費外 ，並按以下標準處罰： （一）逾期未滿一個月者，處新臺幣三千元罰鍰。

（二）逾期一個月以上者，每逾三個月增加新臺幣一千元罰鍰，最高以 新臺幣一萬五千元為限。

六、保險醫事服務機構違反本法第七十條規定，於保險對象發生保險事故 時，未依專長及設備提供醫療服務或協助其轉診或無故拒絕其以保險 對象身分就醫者，第一次處新臺幣二萬元罰鍰，第二次處新臺幣五萬 元罰鍰，第三次起每次處新臺幣十萬元罰鍰。

七、保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報 醫療費用者，其罰鍰標準如下： （一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者 ，處二倍罰鍰。

（二）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過二萬五千點，未 逾五萬點者，處五倍罰鍰。

（三）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數超過五萬點，且無全 民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者，處十 倍罰鍰。

（四）符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者 ，處十五倍罰鍰。

（五）符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第五條第一項各 款不予特約者，處二十倍罰鍰。

八、保險醫事服務機構於保險人訪查時，以書面或於訪查紀錄中承認違約 事實，並願意繳清相關違約申報醫療費用及罰鍰者，得按前點各款所 處罰鍰減輕二分之一，但不得低於法定罰鍰最低之二倍罰鍰。

九、前二點罰鍰金額最高不得超過保險人第一次處分函發文日期之該服務 機構最近一年之平均每月申報醫療費用或受處分之診療科別、服務項 目或全部或一部之門診、住診業務之申報醫療費用之二倍，但違約申 報之醫療費用大於該服務機構最近一年之平均每月申報醫療費用或受 處分之診療科別、服務項目或全部或一部之門診、住診業務申報醫療 費用者，均處違約申報醫療費用之二倍罰鍰。

十、保險對象以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付 或申請核退醫療費用者，第一次處領取保險給付或申請核退金額之二 倍罰鍰，第二次處領取保險給付或申請核退金額之五倍罰鍰，第三次 處領取保險給付或申請核退金額之十倍罰鍰，第四次以上處領取保險 給付或申請核退金額之二十倍罰鍰。

前項罰鍰金額最高不得超過新臺幣一百萬元。

十一、第一類被保險人之投保單位，將被保險人投保金額以多報少者，經 保險人查獲並發函輔導，函到三個月後始主動覈實補辦投保金額調 整者，按其短繳之保險費處以二倍之罰鍰；經二次函催始補辦之投 保單位，處以三倍之罰鍰；二次函催後仍拒辦並經保險人查獲後逕 調之投保單位，處以四倍之罰鍰。

十二、第二類及第三類被保險人，將其投保金額以多報少者，除追繳短繳 之保險費外，並按其短繳之保險費金額處以二倍之罰鍰。

十三、特約醫院之保險病房違反本法第六十七條所定設置基準者，第一次 處新臺幣一萬元罰鍰，並限期三個月內改善，逾期未改善者，逐次 累加新臺幣二萬元罰鍰，但每次處罰最高以新臺幣五萬元為限。

特約醫院違反本法第六十七條規定，未達保險病房應占總病床之比 率者，依下列標準處罰並限期改善，逾期未改善者，按次處罰之： （一）未達之比率未滿百分之五者，依其不足數每床處新臺幣一萬元 罰鍰，並限期三個月內改善。

（二）未達之比率在百分之五以上未滿百分之十者，依其不足數每床 處新臺幣三萬元罰鍰，並限期三個月內改善。

（三）未達之比率在百分之十以上者，依其不足數每床處新臺幣五萬 元罰鍰，並限期三個月內改善。

特約醫院之病床因硬體設施無法立即改善，經向保險人提出可達法 定保險病床比率之硬體設施限期改善計畫者，得暫不處罰。

但逾預 定改善期限仍不符本法第六十七條之規定者，應自期限屆滿之日起 ，依前二項規定處罰之。

十四、保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構違反本法第 八十條第一項規定，於主管機關審議保險爭議事項或保險人辦理各 項保險業務，拒絕提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療 費用成本等文件或有關資料，處新臺幣二萬元罰鍰；規避、妨礙對 其訪查、查詢，處新臺幣五萬元罰鍰；如作虛偽之證明、報告或陳 述者，處新臺幣十萬元罰鍰。

十五、保險醫事服務機構違反本法第七十五條第一項規定未簽訂書面契約 ，或違反主管機關依本法第七十五條第二項所定應記載及不得記載 事項規定者，第一次處新臺幣二萬元罰鍰，第二次處新臺幣五萬元 罰鍰，第三次以上每次處新臺幣十萬元罰鍰。

十六、保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構違反本法規 定，依本注意事項訂定之裁罰金額或倍數處罰，其金額未達本法規 定之最高限，而違規情節重大者，仍得加重其罰鍰，至本法規定之 最高限為止，但應於處分書敘明其加重之理由。

十七、本法之罰鍰收入應由保險人填具「繳款書」，解繳國庫。

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