壞死性筋膜炎| 醫學影像學習園地 - 中國醫藥大學

壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis），是一種由細菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染。

臨床表現為沿深淺筋膜播散的感染，在累及血管內形成血栓，引起相應 ... 壞死性筋膜炎|醫學影像學習園地 首頁臨床案例心血管肝膽腸胃胸腔婦產泌尿耳鼻喉癌症分期外傷嚴重度分數正常構造指引正常X光解剖位置頭部脊椎胸部腹部上肢下肢正常CT解剖位置指引頭部胸部AXIAL胸部CORONAL頸部腹部AXIAL腹部CORONAL正常MRI解剖位置指引頭部頸部脊椎SAGGITAL脊椎AXIAL肩部SAGGITAL肩部CORONAL肩部AXIAL醫學影像工具電腦斷層攝影(CT)簡介磁振造影(MRI)簡介乳房攝影及BIRADS診斷網站資訊留言板常見問題與討論區相關連結網頁製作團隊 壞死性筋膜炎Necrotizingfasciitis文/許靖玫林名昱蔡孟霖施養茗何宇傑郭昭成郭子榕概論壞死性筋膜炎（Necrotizingfasciitis），是一種由細菌入侵皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染。

臨床表現為沿深淺筋膜播散的感染，在累及血管內形成血栓，引起相應皮下組織、皮膚和筋膜的壞死。

可發生在全身各個部位，以四肢為多見，尤其是下肢；其次是會陰、頸部、面部、腹壁和背臀部等。

嚴重時受感染部位的內部組織完全暴露在體外，壞死部分形成凹陷，就像被吃過一樣，十分恐怖。

壞死性筋膜炎分為兩型，Ⅰ型為多種細菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、創傷弧菌、脆弱擬桿菌和厭氧菌等；Ⅱ型多由β-溶血性鏈球菌所致，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率極高。

近年來發現由金黃色葡萄球菌的一株變種——對多種抗生素產生抗藥性的金黃色葡萄球菌引起的壞死性筋膜炎有增多的趨勢。

症候壞死性筋膜炎多為急性發作，但也有少數以慢性型態出現。

局部徵狀類似於一般組織感染，常因發病較輕且隱匿，得不到病人注意，使感染在24小時內波及全身。

早期徵狀為皮膚紅腫、發熱、變硬，腫脹呈紫紅色片狀，邊界不清，且伴有強烈疼痛感。

病人可伴有流感徵狀，包括發熱、寒戰、腹瀉、嘔吐、四肢無力、心動過速及肌肉酸痛。

此時皮下組織已經壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結炎。

這一階段一般持續數小時至數天。

有些會被誤診為其他疾病如蜂窩組織炎。

發病機制壞死性筋膜炎是需氧性和厭氧性細菌協同作用的結果。

在全身或局部組織出現免疫損害後，多種細菌侵入皮下組織和筋膜，需氧菌先消耗組織中的氧氣，使氧還原力降低，體系還原性增強。

同時細菌分泌的酶將組織中的過氧化氫分解，創造出適宜厭氧菌生存繁殖的少氧環境。

細菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓延，引起感染組織廣泛性地炎症充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網發生炎性栓塞，組織營養障礙導致皮膚缺血性坑道樣壞死甚至發生環行壞死。

治療外科處置是壞死性筋膜炎最主要的治療方式。

決定是否進行積極性手術治療必須考量幾項因素：1.經過合理的臨床試驗後對抗生素無反應，這也是最常見的手術適應症，所謂「對抗生素的反應」的評估，包含：「降低發燒的程度」2.在抗生素治療過程中，發生顯著的毒性、3.當一局部傷口出現皮膚壞死之跡象且容發燒、低血壓、皮膚及軟組織感染的侵犯加劇之情況。

易沿著筋膜被分離出來，更多完全、「毒性影響」、「治療缺乏進展」等。

性切除及引流是必須的。

4.任何軟組織感染合併內有氣體產生，顯示組織已壞死，必須使用外科引流或清創手術。

影像判讀鑑別診斷1.Cellulitis：(1).定義：真皮與皮下組織的急性發炎(2).臨床表現：紅、腫、熱、痛(3).由於表皮並沒有影響，cellulitis並不會在人與人之間傳染(4).簡單可分為Uncomplicatedcellulitis和complicatedcellulitis：兩者以是否病人為免疫低下或有其他如糖尿病等潛在疾病，前者由臨床診斷後，給予保守性的抗生素投藥，CT中可見皮膚變厚、皮下脂肪有分隔、表淺筋膜變厚等影像學變化，另外老人下肢的cellulitis易發展成靜脈栓塞(thrombophlebitis)，而打顯影劑的CT可助於顯影出thrombus(5).完整的cellulitis的分類和治療：2.SoftTissueAbscess：(1).儘管細菌性的感染在軟組織大多只是區域性的侵犯，但softtissueabscess常見在免疫系統低下的病人，最常被分離出的致病源為S.aureus，而都市急診中有51%的softtissueabscess病人中驗出methicillin-resistantS.aureus。

(2).SofttissueabscessatCT：一個邊界清楚內含液體的peripheralpseudocapsule，是abscess的特徵可和cellulitis或fasciitis做鑑別診斷(3).治療：持續給予適當的抗生素並做I&D3.InfectiousMyositis：(1).Infectiousmyositis可以是急性、亞急性或慢性的骨骼肌發炎，較常見在年輕的成人(2).Pathogen：病毒、細菌（含分枝桿菌）、黴菌和寄生蟲都是致病源，而最常見的則是S.aureus(佔77%)(3).病程進展：由於病理變化是連續的擴張變化，一開始出現肌肉水腫，接下來則是肌肉腫大、水腫及膿瘍，再來則是走向pyomyositis。

(4).有些專家認為pyomyositis是AIDS最常見的骨骼肌病變(5).其他危險因子，包括強烈運動：A.Rhabdomyolysis骨骼肌溶解B.肌肉受傷所造成的血腫也可能成為感染的病灶所在C.皮膚的感染、昆蟲咬傷和非法藥物的注射以及潛在的肌病，如糖尿病(6).Primarypyomyositis：A.典型的通常只有一個肌肉感染但仍有11%–43%的pyomyositis病人有多個肌肉感染B.最常見感染的地方依序為quadricepsmuscle、theglutealmuscles、iliopsoasmuscles而上肢的肌肉較少被感染C.Iliopsoaspyomyositis：以往認為多和結核菌感染脊椎有關，而現今多認為和腸胃道或泌尿道感染後引發的續發性感染，且易發生在免疫力低下的病人。

D.Pyomyositis多可分為三個進程：a.Theinvasivestage：被感染的肌肉水腫而引起的疼痛b.Thesuppurativephase：發燒而若未治療則易形成膿瘍（abscess）c.Thelatestage：有生命的危險且有敗血症的可能性E. PyomyositisatCT：a.受感染的肌肉腫大與降低強度而周圍的脂肪的變異b.受影響的肌肉群和受影響的皮下組織間有不均勻的密度可區分myositis和primarycellulitis.c.可見肌肉間有液體存在d.打顯影劑可區分壞死的部分和肌肉群，若有膿瘍的產生亦能清楚看見F. CT可作為引導手術引流，而引流後用適當的抗生素，病人大多都能痊癒。

G. Pyomyositis若為治療可能引發：a.compartmentsyndromeb.進展成osteomyelitisc.敗血性關節炎Septicarthritisd.死亡e.長期治療後，病人的肌肉結痂（musclescarring）無力和失去功能性4.Osteomyelitis骨髓炎A.Osteomyelitis是一種骨頭感染性疾病，通常是經由血行性傳染或是由連續針頭注射所造成的二次感染所引起。

B.在年輕人的族群中，比較常是因為骨頭有損傷或是直接性外傷所早成的；在較年長的患者，造成Osteomyelitis原因最常見為菌血症。

C.由血行性傳染而得的Osteomyelitis通常以緩慢而漸進的症狀為主；若是因針頭注射而得病，會以侷限在注射區塊的症狀為主。

D.Osteomyelitis最常發生的部位在脛骨、股骨、腕骨、肋骨和胸腰段脊柱區段。

E.Osteomyelitis最常導致的病原體為金黃色葡萄球菌；而在HIV病患中，兼帶有Osteomyelitis的患者，有30%引起的原因為分枝桿菌屬。

F.影像討論：在下列四個條件中須符合兩項始能確診為Osteomyelitis：a.在Osteomyelitis區域可發現化膿物質b.在骨頭病發處或是血液檢驗有positivefindingc.病發處骨頭有軟化或水腫狀況出現d.CT方面有發現症兆G.通常在Osteomyelitis發作後的14~21天骨頭才會開始有明顯變化，而90%的病患在感染後28天開始骨頭於CT的檢查上才能發現明顯的不正常。

5.SepticArthritis敗血性關節炎A.SepticArthritis由於外傷引起的原因減少和現今儀器的改進，較常造成的原因以血行性感染為主。

B.最常發生的部位為肩膀、臀部和膝蓋。

C.在藥物濫用者中常以靜脈注射者，胸鎖關節為其好發位置。

D.若無立即治療或沒有立刻診斷出此疾病，在發作的48小時內就會因為大量白血球中的蛋白水解酶流至病發部位的關節腔，而造成不可逆的關節損傷。

因此，在越短時間內做出診斷和治療是很重要的。

E.SepticArthritis的危險因子有下列幾項：a.年齡，越高越容易發作b.免疫功能缺損c.風濕性關節炎患者d.關節內有注射行為e.有裝設義肢F.除了上述因子之外，當然菌血症患者造成SepticArthritis仍是最高的。

G.SepticArthritis最常見於藥物濫用者的注射行為和HIV患者，而金黃色葡萄球菌為最常導致的病原菌。

H.影像討論a.SepticArthritis此種疾病，診斷是較為直接的，可從疼痛的關節、發燒、化膿的關節腔液去判斷出來，影像學反倒是扮演次要的角色。

但若關節腔液沒有排除掉，影像學便是診斷此項的利器。

b.在CT上可見有骨頭滲液、骨頭有侵蝕現象且在無外傷的情況下，可看見有脂肪-液體層次的物質於關節周圍出現。

c.90%的病人可以適當的抗生素治療使疾病痊癒。

6.SepticBursitis化膿性黏液囊炎A.此種病發作族群和SepticArthritis有很大的相似性，尤其是在免疫功能缺損的患者身上。

B.發作原因通常是因為感染擴散至相鄰的關節腔內，而造成周圍環繞的黏液囊發炎。

C.影像討論a.皮膚和皮下組織會有增厚的情況。

b.併發位置若在手肘的鷹嘴突，則稱Olecranonbursitis。

由於它的位置很淺，正好位在皮膚下方，因此很容易受到刺激而導致發炎。

鷹嘴突滑液囊炎常常是因為撞擊、發炎或感染而引起的。

參考資料1.MusculoskeletalInfection：RoleofCTintheEmergencyDepartment---RadioGraphics20072.Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine,18e3.Robbins&CotranPathologicBasisofDisease,8thEdition4.Wikipedia5.CRESTGuidelinesonTheManagementofCellulitisinAdults