內科學-感染性心內膜炎,臨床醫學教室 - 高點醫護網

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診斷依據Dukecriteria，分成主要標準及次要標準 。

說明 (前言) 感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，AIE)多發生於風濕性心瓣膜病、二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣閉鎖不全、先天性心臟病(如VSD，PDA)基礎病後，高危險群包括常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的，最常見的細菌是草綠色鏈球菌，約占50%，但靜脈注射毒品者致病菌多為金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)。

(症狀) 好記的口訣(FROMJANE)：Fever、Rothsspots、Oslersnodes、Murmur、Janewaylesions、Anemia、Nailhemorrhage、Emboli。

全身感染 持續發熱(fever)一星期以上，伴有乏力(malaise)、貧血(anemia)、脾腫大，晚期可見杵狀指(clubbingfingers) 心臟表現 由於贅生物(vegetations)生長以及瓣膜、腱索受到破壞，出現心雜音(Aneworchangingheartmurmu)；其他可出現房性早搏、心房纖顫(Af)、AVB；晚期可發生心臟衰竭 血管炎及栓塞 皮膚、黏膜 由於感染或微栓塞，在四肢、眼結膜、口腔黏膜出現瘀點；在手掌或腳掌的皮下出現無痛性出血性紅斑或出血點(Janewaylesion)；在手指、趾掌面出現壓痛的結節(Oslersnodes)；指甲下線狀出血(splinterhemorrhages)；Rothsspotsontheretina 腦血管 由於細菌性動脈瘤破裂→引起持續性頭痛或腦膜刺激症狀；腦栓塞可造成癱瘓、失明 腦 腦膜腦炎：CSF之Pressure↑，Protein及WBC↑，氯化物或糖定量normal 腎 由於細菌感染，抗原-抗體複合物在腎小球內沉積，引起腎小球腎炎(Glomerulonephritis)，嚴重者出現腎功能不全 肺 胸痛、呼吸困難、咳血，甚至休克 冠狀動脈 急性心肌梗塞症狀 脾 左上腹痛、發熱、局部摩擦音、腫大(splenomegaly) 腸系膜動脈 腹絞痛、血便 四肢 肢體疼痛、蒼白發冷，動脈搏動減弱或消失 (註)小動脈炎時，可在指(趾)尖端掌面形成米粒大小、紫紅色、有壓痛的結節，稱Oslersnodes：painfulsubcutaneouslesionsinthedistalfingers。

(註)Janewaylesions：painlesshemorrhagiccutaneouslesionsonthepalmsandsoles。

(分類) 2009年ESC公佈最新IE分類方法，已不是按照以前沿用多年分為急性IE、亞急性IE、慢性IE，而是按照感染部位及是否存在心內異物而分為四類：①左心自體瓣膜IE；②左心人工瓣膜IE(以一年為界，分早期和晚期)；③右心IE；④器械相關性IE。

這樣分類方法的主要目的是四類治療方案完全不同。

(輔助檢查) 血培養：可發現病原菌，包括金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、鏈球菌(Streptococcussp)、革蘭陰性桿菌(Gram-negativebacilli)、真菌(Fungi)，可隨生物瓣膜或人工瓣膜(native-valve或prosthetic-valve)、不同年齡、術後發生時間而有不同比例的分佈。

若血液培養陰性，也不能排除感染性心內膜炎診斷時，這時，應考慮其他特殊病菌，如Bartonellasp.、Qfever、Chlamydiasp.、HACEKorganisms、Legionellasp.、Brucellasp.，但應先給予經驗性用藥。

心臟超音波(TTE)或經食道心臟超音波(TEE)檢查：可測量瓣膜上贅生物的大小、膿腫、人工瓣膜裂開(包括瓣周漏、瓣膜搖擺等)、瓣膜重度反流。

TEE診斷IE的敏感性與特異性均高於TTE。

EKG檢查：Tachycardia、AVB、Twavechange等情況。

(診斷) 感染性心內膜炎診斷，依據Dukecriteria，分成主要標準(Majorcriteria)及次要標準(Minorcriteria)。

必須符合2項Majorcriteria，或1項Majorcriteria+3項Minorcriteria，或5項Minorcriteria。

標準 項目 內容 主要標準 血培養 兩套分開的血液培養長出相同病菌(TypicalmicroorganismconsistentwithIEfrom2separatebloodcultures)，如Viridans-groupstreptococci、Streptococcusbovis、HACEKgroup、Staphylococcusaureus、Community-acquiredEnterococci 心內膜侵犯表現 (1)心臟超音波可見贅生物、膿腫(Abscess)、人工瓣膜裂開(Newpartialdehiscenceofprostheticvalve)(2)新發瓣膜反流(newvalvularregurgitation) 次要標準 易感因素(Predisposingfactor) 既往有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病、靜脈藥物成癮者 (knowncardiaclesion,recreationaldruginjection) 發熱 Fever>38°C 栓塞證據(Evidenceofembolism) 動脈栓塞(arterialemboli)、肺栓塞(pulmonaryinfarcts)、Janewaylesions、顱內出血、結膜出血(conjunctivalhemorrhage)、脾腎梗塞 免疫表現(Immunologicphenomena) 腎小球腎炎(Glomerulonephritis)、0sler結節(Oslersnodes)、視網膜Roth斑(Rothsspots)、RF陽性(positiveserumrheumatoidfactor) 微生物證據 血培養陽性(但不符合主要標準)；與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據(但不符合主要標準)(Positivebloodculture(thatdoesntmeetamajorcriterion)orserologicevidenceofinfectionwithorganismconsistentwithIEbutnotsatisfyingmajorcriterion) (註)HACEKorganisms：H(Haemophilus)、A(Actinobacillus)、C(Cardiobacterium)、E(Eikenella)、K(Kingella)，其共同特徵是需2~3天才能見到菌落，生長較緩慢，需要CO2及巧克力血平板培養基等才能生長。

(治療) 感染性心內膜炎的治療，包含內科抗生素治療及外科手術： 一、抗生素 選擇抗生素要根據致病菌培養結果。

使用原則：①選用殺菌劑；②劑量要大；③療程要夠，一般需4~6星期；④儘早治療。

病菌 選用抗生素 草綠色鏈球菌(ViridansStreptococci) 首選PenicillinG或Ampicillin，效果不佳時可加用Aminoglycosides，如Gentamycin12萬～24萬u/d、Tobramycin3～5mg/kg·d或Amikacin1g/d。

Penicillin是細胞壁抑制劑，和Aminoglycosides合用，可增進後者進入細胞內起作用。

對PenicillinG過敏時，用Erythromycin、Vancomycin 腸球菌(Enterococcus) 宜首選Ampicillin或Vancomycin，或與Aminoglycosides合用。

耐藥或效果不佳時，可用Ciprofloxacin、Sulbactam-Ampicillin、Imipenem 金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus) PenicillinG或Ampicillin，加用Aminoglycoside，或改用Riforpin、Oxacillin 革蘭陰性桿菌 如Legionellasp：β-內醯胺類和Aminoglycoside合用，或Cefoperazone4～8g/d、Cefotaxime6～12g/d、Ceftriaxone2～4g/d 綠膿桿菌(p.aeruginosa) Ceftazidine6g/d，或Piperacillin和Aminoglycoside合用，或PolymyxinB100mg/d 厭氧菌(anaerobicbacteria) Metronidazole1.5～2g/d，或Cefoxitin 真菌(fungi) AmphotericinB 立克次體(Rickettsia) Bartonellasp.、Qfever：Tetracyclin、Doxycyclin (註)2009年ESC推薦iIE未確定前初步經驗性抗生素治療方案 自體瓣膜IE(用於不耐受β-內酰氨酶類患者) AmpicillinSodium+SulbactamSodium，12g/d，iv，分4次，4~6wks 或AmoxicillinandClavulanatePotassium，12g/d，iv，分4次，4~6wks +Gentamycin，3mg/kg/d，ivorim，分2~3次，4~6wks Vancomycin，30mg/kg/d，iv，分2次，4~6wks +Gentamycin，3mg/kg/d，ivorim，分2~3次，4~6wks +Ciprofloxacin，800mg/d，ivorim，分2次，4~6wks(或0.5gbidpo) (懷疑Bartonellasp.感染者，加用Doxycyclin，0.2qd) 人工瓣膜IE Vancomycin，30mg/kg/d，iv，分2次，6wks +Gentamycin，3mg/kg/d，ivorim，分2~3次，6wks +Rifampicin，1200mg/d，po，分2次，6wks 二、手術治療適應症： • 瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷、發生難治性急性心臟衰竭 • 工人瓣膜置換術後感染，內科治療不能控制 • 併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞 • 先天性心臟病併發感染性心內膜炎，經藥物治療，仍不能控制 • 特別病原菌如Paeruginosa、Brucellasp.、Coxiellaburnetii、candidesp.等 必須提醒的是：感染性心內膜炎，若腦部有敗血性血栓，一般建議是經過抗生素治療2週再進行手術，這樣術後患者比較不會產生嚴重神經學併發症。

相關考題 (問題來了)以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目 <99-2-60>一位病人因鏈球菌導致瓣膜心內膜炎，而且他服用penicillinG會引起全身性過敏反應，下列何者是治療這位病人的首選藥物？ Vancomycin Aztreonam Cefazolin+gentamicin Meropenem 解答：A <101-2-7>感染性心內膜炎的診斷，Dukecriteria是綜合臨床資料，實驗室及心臟超音波所見的診斷標準，下列何者為主要條件（majorcriteria）？ 發燒超過38.0℃ 兩套分開的血液培養長出viridansstreptococci 出現動脈栓塞症 有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病 解答：B <101-2-64>一位32歲女性，有靜脈注射毒品的習慣，因發燒及寒顫3天至急診求診。

理學檢查有貧血、口腔有潰瘍、心臟聽診有心雜音。

下列敘述何者最不恰當？ 應做三套血液培養，每次抽血時間至少相隔1小時 最可能的致病菌為金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus） 眼底鏡檢查可能會發現有Rothsspots，而病患四肢可能會出現疼痛的Oslersnode 安排胸前心臟超音波（transthoracicechocardiography），檢查結果為陰性即可排除感染性心內膜炎的診斷 解答：D <101-2-77>一位32歲病患因發燒、喘、輕微咳嗽已10天至急診求診，體溫39.4℃，心跳108次/分，呼吸26次/分，白血球26000/mm3，胸部X光顯示多處不規則結節狀肺浸潤，其手指末端及腳底可見暗紅色斑點，此時應進行何種檢查最能確立診斷？ 二維（2-D）心臟超音波  胸部電腦斷層掃描 腹部超音波 動脈血管攝影 解答：A 關鍵詞 心內膜炎、瓣膜病、先天性心臟病、心臟手術、感染性心內膜炎、infectiveendocarditis、金黃色葡萄球菌 上一篇 小兒科-寶寶的生長里程碑,臨床醫學教室 下一篇 皮膚科-惡性黑色素瘤,臨床醫學教室 上一頁 回頁首 電腦版 粉絲頁 FB分享 ©2018高點醫護網 1 2 3 4 5