感染性心內膜炎Infective Endocarditis - Tiny Notes

簡介心內膜炎是心臟內膜的感染，具有非常多變的表現，和心臟的病理、感染的菌種、還有心臟外的侵犯有關係。

症狀可能很不明顯(如streptococcus)， ... 導航 感染性心內膜炎InfectiveEndocarditis 每日Notes 心臟科 感染性心內膜炎 感染科 1 1 15956 正在載入更多貼文 從舊到新 從新到舊 最多點贊 回覆 在新貼文中回覆 登入後回覆 此主題已被刪除。

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T TinyNotes 最後由TinyNotes編輯 簡介 心內膜炎是心臟內膜的感染，具有非常多變的表現，和心臟的病理、感染的菌種、還有心臟外的侵犯有關係。

症狀可能很不明顯(如streptococcus)，也可能合併明顯的全身性症狀(如Staphylococcus) 臨床表現 (1) Sepsis的表現 發燒、全身無力、食慾不振、冷顫、夜汗、低血壓、心搏過速等 慢性的感染可能導致貧血、脾腫大、杵狀指 (2) 心臟表現 Sepsis導致低血壓、心搏過速 瓣膜破壞，產生新的murmur、持續進展的心衰竭與肺水腫 嚴重的感染，可能侵犯到中膈，造成AVblock、甚至破裂 有可能造成心內的膿瘍，尤其在人工瓣膜相關的心內膜炎 (3) 免疫複合物沉積 皮膚表現 紫斑Petechiae(最常見)、指甲下出血(splinterhemorrhages)、Osler’snode(指端出現小而痛的結節，持續數小時到數天)、Janewaylesion(不痛的紅斑，出現在手掌/腳掌) 眼睛表現 Rothspot(視神經盤附近出現橢圓狀視網膜出血，中心蒼白) 結膜下出血、視網膜火焰狀出血 腎臟表現 顯微血尿、腎絲球腎炎等 其他 腦病變、關節炎、關節疼痛等 (4) 全身性表現 上述的Sepsis的表現，都可能出現 在20-45%的患者可能會產生septicemboli，導致阻塞的狀況 全身的循環都可能受到影響，且容易反覆發生 危險因子 菌種(以GNB、S.aureus和candida最容易)以及贅生物的大小 心內膜炎的危險因子 (1) 高危險因子 人工瓣膜/過去曾有心內膜炎病史/主動脈疾患/MR/發紺性心臟病/PDA/未矯正的RtoLshunt、不正常的shunt (2) 中度危險因子 MVP+MR/MS/三尖瓣疾病/PS/雙瓣主動脈疾病/老年人的瓣膜退化/muralthrombus(心肌梗塞後) (3) 低危險因子 單純MVP、ASD、已矯正的RtoLshunt、MV環狀鈣化、CABG、放心臟節律器、心臟長myxoma (4) 其他重要的危險因子 反覆的菌血症(ex.靜脈注射藥癮者、嚴重牙周病、大腸癌) 容易感染的狀態：DM/腎衰竭/酗酒/免疫抑制 最近有放過中央管路 心內膜炎的診斷-DukeCriteria 症狀有時候不是很明顯，診斷有些困難。

若遇到不明原因的發燒，具有上述危險因子者、菌血症、栓塞現象者，記得要想到心內膜炎 (1) Dukecriteria 於1994年發展，高度的特異性與敏感性 確定的心內膜炎：2個major/1個major+3個minor/5個minor 可能的心內膜炎：未達上述標準，但又沒有完全被排除 排除要件：有明確的其他診斷/抗生素治療4天後症狀緩解 (2) MajorCriteria 血液培養陽性 兩套B/C，培養出典型的菌種 *血液培養持續陽性 常見菌種：兩套隔12小時 懷疑是皮膚染污的菌種，則需要3套以上陽性 且第一套和最後一套需相隔至少1小時 單次培養出CoxiellaBurnetti，或抗C.Burnettii的IgGtiter>1:800 有心內膜受侵犯的證據：echo陽性 (3) Minorcriteria 有危險因子或是有靜脈注射藥物 發燒大於38度 血管性現象：如septicemboli、mycoticaneurysm、ICH、Janewaylesion等 免疫性現象：腎絲球腎炎/Osler’snode/Rothspot/RF(+) 微生物證據：血液培養陽性，但沒有符合majorcriteria 超音波證據：有心內膜侵犯的證據，但沒有符合majorcriteria (4) Majorcriteria中的『典型菌種』 Strepviridans、Strepbovis、HACEK、Staphylococcusaureus、社區感染的enterococci(沒有明確的原發focus) 安排的檢查 (1)血液培養 (2)抽血：CBC、DC、肝腎功能、CRP (3)尿液檢查：看是否有顯微血尿 (4)心電圖；CXR、心臟超音波 Culture-negativeendocarditis (1) 可能的成因 在培養前就給予抗生素 不易培養的菌種：HACEK、Mycobacteria、Brucella等 細胞依賴型的菌種：Chlamydia、Coxiella等 真菌：以Candida最多 (2) 如何處置？ 多抽幾套血液培養、定期追蹤超音波 找其他可能造成發燒的原因 考慮不常見的菌種，並安排對應的檢查(ex.C.burnetii的抗體檢測) 人工瓣膜相關的心內膜炎 (1) 是非常嚴重的併發症，時常需要重新開刀 (2) 可以分成早期和晚期 早期：小於2個月；晚期：大於2個月 (3) 早期的心內膜炎 定義：術後小於2個月產生的心內膜炎 菌種以Staphylococcus、GNB、類白喉、真菌為主 通常在手術過程或剛手術後感染 危險因子：過去有心內膜炎病史、住院住太長 臨床表現 非常具破壞性、嚴重的感染，可能會造成leak、瓣膜脫位、蓄膿、甚至快速的血液動力學變化 治療：大部分需要再次開刀，死亡率相當高(45-75%) (4) 晚期的心內膜炎 定義：術後大於2個月產生的心內膜炎 病生理機轉：和早期的心內膜炎不同 機轉1：瓣膜附近血流變化→microthrombs生成→暫時性菌血症後被感染 *機轉2：早期感染，但菌種生長較慢，較晚才出現臨床表現 常見的菌種：CONS、S.aureus、Streptococcus、enterococci等 治療：通常需要再次開刀，死亡率高(但比早期低) 心內膜炎的治療 (1) 經驗性抗生素治療(參考熱病) 在高度懷疑心內膜炎的狀況下，等待血液培養的過程中就需要給抗生素 依照患者的臨床情境選擇合適的經驗性抗生素 狀況一：正常瓣膜、非靜脈藥癮者 菌種：Streptococcus、Enterococcus、Staphylococcus 選擇ampicillin+oxacillin+gentamicin 狀況二：正常瓣膜、靜脈藥癮者 菌種：Staphylococcus 選擇Vancomycin 狀況三：人工瓣膜 菌種：以Staphylococcus為主；腸桿菌及類白喉桿菌則較罕見 選擇：Vancomycin+gentamicin+Rifampin (2) 培養結果出來後，依據菌種選擇合適的抗生素治療 (3) 治療時間長，通常需要4-6周的時間 (4) 手術治療 在嚴重的瓣膜疾病、血流動力學不穩、心臟無法代償、感染難以控制、預防栓塞、人工瓣膜相關的心內膜炎等狀況下，考慮接受手術治療。

然而，手術有一定的風險，要和病人溝通清楚。

心內膜炎的預防性投藥(prophylaxis) 本部分參考2008年的ACC/AHAguideline 在前述的『中度和高度危險族群』，進行以下治療時的相關建議 (1) 牙科治療 牽涉到『牙齦』或『根尖』區域的治療，或是口腔黏膜的穿孔 (2) 呼吸道治療(ex.氣管鏡、喉鏡、插管) 『不需要』給預防性抗生素 (3) 腸胃道相關治療(ex.大腸鏡、胃鏡) 『不需要』給預防性抗生素 (4) 皮膚與軟組織相關治療 『不需要』給預防性抗生素 (5)預防性投藥的藥物選擇 主要選擇amoxicillin、clindamycin等藥物 劑量與給藥時機依照患者的狀況而有所差異，可參考熱病 References 熱病 Oxfordhandbookofcardiology 1條回覆 最後回覆 回覆 引用 0 Firstpost Lastpost × 與TinyNotes的連線中斷，我們正在嘗試重連，請耐心等待