日間住院，醫療險賠不賠？ | 《現代保險》雜誌

有關日間住院的保險理賠爭議，法院至今仍有不同見解。

... 但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。

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後來因為颱風淹水，導致家中農作物全毀，父親憂心過度引起重度憂鬱症發作，並於99年5月26日至99年10月1日，以及99年10月18日至100年6月30日期間，經主治醫師診斷並辦理住院手續，入住醫院日間病房接受治療。

請問家父入住日間病房，是否屬於住院？可不可以向保險公司請求住院保險金？ A於103年1月以前，醫療險有關「住院」的規定，主要是參考「住院醫療費用保險單示範條款」辦理。

依該示範條款規定，所謂住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

由前開定義可知，被保險人若符合「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等四項要件，即符合保險契約所稱「住院」的定義。

不過，在實務上，除了一般理解的「全日住院」以外，尚有所謂「日間住院」，對於「日間住院」是否屬於醫療險所指的住院，迭有爭議。

在九十六年以前，精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。

」而日間住院的治療方式，係病人無需24小時留住於醫院內，僅需於白天到醫院上課、進行心理諮商或參加團康活動等，於療程結束即返家，並不在醫院過夜。

此種日間住院治療的方式，與傳統全日住院的情況不同，因此，保險公司常主張日間住院並非保險契約所稱的住院，或者，要求依實際在院時間比例酌減住院保險金。

法院見解 法院對於日間住院，是否屬於住院，有兩種看法： 見解1：肯定說 有判決認為，保險契約並未要求被保險人住院時，須在醫院停留滿二十四小時，並且居住於醫院中，或以醫院為生活起居之場所，因此，認為住院僅須符合前開四項要件，即構成保險契約所稱之住院，並無其他額外限制。

見解2：否定說 此外，亦有判決認為日間住院並非住院。

其認為，依據保險契約約定，住院雖然僅須符合前開四項要件，但所謂「入住醫院」，於一般民眾認知中，應指病患基於治療、休養等需求，而居住於醫院，並暫時將醫院當成家，才屬於入住醫院。

日間住院等短暫於醫院停留的情況，不僅違反上開文義，且與一般社會大眾認知不符，故日間住院，並非住院。

法院對於日間住院是否屬於住院的爭議，雖然有不同的看法，但多數判決是採取肯定說的見解，許多法院係援引保險法第54條第2項規定，以「疑義利益歸諸於被保險人解釋」原則，判決被保險人勝訴。

「住院醫療費用保險單示範條款」修正 金管會在103年1月22日，分別修正「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」、「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）」兩份示範條款。

針對日間住院的爭議，提供兩種條款版本。

針對給付日間留院的保險單，新修正的示範條款規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，包含精神衛生法第35條所稱之日間留院。

」 針對「不」給付日間留院的保險單，則規定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。

」 因此，將來保險公司針對住院醫療費用保險商品中，於保險契約條款上，得約定是否將日間住院納入承保範圍中，避免日後被保險人針對日間住院是否屬於住院？可否請求住院保險金？再度發生爭議。

條款未排除日間住院，保戶贏面大 綜上所述，如果案例中許父的住院醫療保險並未明確「排除」日間住院，按照目前法院的多數見解，日間住院仍然屬於住院，保險公司必須給付住院保險金，反之，如果保險契約針對「住院」，已經明示納入或排除日間住院，則依個別保險契約約定辦理。

消費者在選擇住院醫療費用相關保險商品時，應明確注意保險契約條款內容，確認承保範圍，以避免將來發生爭議。

（本案例依臺灣高等法院102年度保險上易字第三號民事判決改編，內文說明，仍須視個別保險契約而定）       推薦相關新聞長照三寶好難抉擇保經專家教你挑達文西手術動輒十幾萬體檢你的醫療險保單（下）口袋不深罹癌只能望新療法興嘆？抗癌超前部署標靶用藥搏生機失扶險理賠癌症達五成居冠最需長照患者心、腦血管疾病占2、3名！用醫療險做孩子第一個生日禮物更多新聞> 編輯推薦 市場訊息把愛化作保險有愛的人，了解保險的功能與意義之後，會覺得買保險是很自然的一件事，因為不想把自己變成家人的負擔，因為...市場動態驚濤駭浪下的救難英雄 面對當前驚濤駭浪的金融局勢，只能掌穩舵，當救難英雄，沒有條件可以做敗家子」踏入壽險業27年的三...財經時勢台灣人壽：積極響應長照2.0計劃殘扶險加重大傷病打造長照的第一道防護網依據國家發展委員會人口推估報告指出，預估2018年，台灣65歲以上老年人口比率將達14%，正式邁入... 關於我們與我們聯絡徵才看板相關網站連結廣告刊登隱私權聲明網站導覽 ©2015RMIMInc.AllRightsReserved.