肝癌手術- 嘉義長庚一般外科

由於肝臟本身的血流相當豐富，加上肝臟腫瘤患者多半合併有肝機能不全及凝血功能的異常，所以肝臟手術是一較大且較高危險性的手術。

目前對於肝功能較佳者且為單一腫瘤的 ...       乳房 內分泌 疝氣 腹腔鏡微創 胃腸道 肝膽胰 脾臟 腹部急症 外傷和外科重症 器官移植 靜脈曲張 軟組織腫瘤 乳房手術 甲狀腺手術 副甲狀腺手術 疝氣手術 胃部手術 腸道手術 肝臟手術 膽囊手術 膽道手術 腹腔鏡微創手術 胰臟手術 脾臟手術 乳癌 甲狀腺癌 胃癌 胃腸道基質瘤 肝癌 膽道癌 胰臟癌 住院手術術前須知 門診手術術前須知 急診手術術前須知 乳房手術 甲狀腺手術 副甲狀腺手術 疝氣手術 胃部手術 腸道手術 肝臟手術 膽囊手術 膽道手術 腹腔鏡微創手術 闌尾手術 胰臟手術 脾臟手術   一般外科(2樓G區) 乳房醫學中心（1樓H區） 癌症中心（14樓H區） 肝癌手術(LiverCancerSurgery)   由於肝臟本身的血流相當豐富，加上肝臟腫瘤患者多半合併有肝機能不全及凝血功能的異常，所以肝臟手術是一較大且較高危險性的手術。

目前對於肝功能較佳者且為單一腫瘤的肝癌患者，手術切除是主要優先考慮的治療方法，提供肝癌病人治癒、長期存活的希望。

但是目前肝細胞癌（簡稱肝癌）診斷時約只有~20%的病人可以接受手術治療，因此早期診斷、早期治療為肝癌治療成功的不二法門。

對於末期肝病且其肝癌腫瘤未遠處轉移的病患而言，另外的手術治療方法—肝臟移植帶來一線治療的希望。

  依據巴塞隆納（BCLC）肝癌分期的治療準則： (改編自BruixJ,LloetJM.Lancet.2009;373(9664):614-616及Mauss,Berg,Rockstoh,etal.Hepatology,AClinicalTextbook,2012edition:338-348)   手術前肝功能的評估： 術前精確肝功能的評估，為選擇合適手術的病人和適當的術式的重要參考，以減少手術的風險。

Child-Pugh分類法：目前世界上最廣泛使用   1分 2分 3分 腹水 無 容易控制 難控制 總膽紅素（mg/dl） <2 2-3 >3 白蛋白（g/dl） >3.5 2.8-3.5 <2.8 凝血酶原時間延長（s） （INR） <4 （<1.7） 4-6 （1.7-2.2） >6 (>2.2) 腦病變 無 1，2級 3，4級 總分：5～6為ChildA；7~9為ChildB；≥10為ChildC   吲哚（靛）氰綠【indocyaninegreen(ICG)】清除率：雖Child-Pugh分類把肝功能做很好的分級，然而它無法決定肝臟實質可被安全地切除的量。

故進一步檢測ICG清除率來估計動態的肝功能保存。

如ICG15分鐘的滯留率<10%可做大範圍的肝葉切除手術，而若>30%則僅能進行限制性的切除手術，以減少術後發生肝臟衰竭的機會。

(改編自H.Imamura,M.Makuuchi,etc.ArchSurg.2003;138:1198-1206)   末期肝病評分模型[MELD(ModelforEnd-StageLiverDisease)score]:（≥18歲的病人） ＝[0.957×ln[肌酸酐]＋0.378×ln[膽紅素]＋1.12×ln(INR)＋0.643]×10 【若為洗腎患者，肌酸酐（Creatinine）值則自動設定為4】 血液透析 （Hemodialysis) 肌酸酐（Creatinine ）mg/dl 膽紅素（Bilirubin）mg/dl INR MELDScore評分 MELDScore＜9分：可做大範圍的肝葉切除手術； 9-10分：僅能進行限制性的切除手術； ＞10分：術後肝衰竭的機會＞15% 肝臟體積測量：藉由肝臟體積及肝實質切除率的精確測量，並結合肝臟儲備功能的量化評估，對於合理選擇手術方式和確定肝臟切除的安全限量，具有重要參考價值。

Step1.輸入身高體重計算標準化肝臟體積(SLV) 實際身高= cm  |   實際體重= kg 體標面積(BSA) = m2(DuBoisformula） 標準化的肝臟體積(SLV) = cm3(Urataformula) Step2.輸入肝臟CT或MRI測得的全肝臟體積(TLV)、腫瘤體積(TuV)、預計切除的肝臟體積(RSV)，計算肝臟手術後剩餘肝臟的比率（aFLR&sFLR） 全肝臟體積(TLV)= cm3  |   腫瘤體積(TuV)= cm3   |   預計切除的肝臟體積(RSV)= cm3 預留肝臟體積(RLV)=TLV-RSV cm3 全功能的肝臟體積（TFLV）=TLV-TuV cm3 預計肝實質切除率(ERFL)=(RSV-TuV)/TFLV % 實際未來剩餘肝臟的比率(aFLR)=RLV/TFLV % 標準化的剩餘肝臟的比率(sFLR)=RLV/SLV %   CreatedbyDr.Wen-KeWang,2015 肝臟狀態 ICG15 (%) 剩餘肝臟比率的安全限量 (sFLR；aFLR) 正常肝臟 <10 ≥20~30% 肝硬化(ChildA) <10 ≥40% 10-19 ≥60% 20-29 ≥80%   Reference:1.HepatobiliarySurgNutr2014;3(5):303-12.;2.NEngJMed2007;356:1545-59.;3.ChineseJournalofDigestiveSurgery2011;10(1):20-25;4.Hepatology1995;21(5):1317-21. 肝癌的手術治療： ☆依據肝機能的狀態（如：Child'sA,B,C分級，ICG15，MELDscore）、肝癌腫瘤的顆數、肝癌腫瘤的大小、癌症分期、年齡、等因素，在醫療團隊專家的共同充分討論和尊重病人選擇權的決定下，擬定出為每位病人「量身訂製」的治療計劃，以獲得最佳的療效。

肝癌手術接受肝臟手術常見的禁忌症包括： 腫瘤合併肝臟以外的器官轉移。

肝臟兩葉多發性腫瘤者。

肝機能嚴重不良。

病人身心健康狀態明顯欠佳者 腫瘤侵襲到肝門脈主幹或兩側分支 肝門脈主幹或兩側分支有腫瘤栓子（tumorthrombosis）   腹腔鏡肝臟切除術： 屬於隨著腹腔鏡微創手術的技術與設備不斷的進步，高階的腹腔鏡肝臟切除術其可行性、安全性已得到證實，正逐步在各大醫學中心發展，現在常見的適應症如下： 肝臟良性病變：如：肝內膽管結石、症狀性血管瘤、症狀性局部結節增生、腺瘤、症狀性肝囊腫、等。

肝臟惡性腫瘤：包括原發性肝癌和轉移性腫瘤（如：大腸癌併肝臟轉移） 活體肝臟捐贈者的肝葉切除。

※①腫瘤＜5公分；②位於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ分段病兆的局部肝切除；③左外側葉、左葉、和右葉的解剖性肝切除，為目前進行腹腔鏡肝臟切除術較佳的適應症。

  隨著外科技術和設備的改進，術前肝臟功能保留（hepaticfunctionalreserve）更精確的評估，術中超音波的運用，術中間歇性的入肝血流阻斷以減少出血，術前選擇性門靜脈栓塞的應用，醫療照護的改善，提升了病人可以接受手術切除的機會，並降低了手術致死率。

目前的手術致死率約為1～5%，最主要原因為術後的肝臟衰竭。

造成術後肝臟衰竭的主要原因：剩餘肝功能不足，術中出血後的大量輸血，或術後的感染併發症、等。

術後5年的平均存活率約50%。

      手術的併發症： 肝臟手術是一較大的手術，手術前因病人本身肝臟功能的缺損（肝硬化、脂肪肝等），手術中及手術後仍可能發生一些併發症，包括： 肝臟衰竭：<5％。

肋膜積水：10～20％。

腹水：～5％。

腹腔內感染：10～15% 膽汁溢漏：5～10％。

傷口感染或癒合不良：～5% 手術中或術後大量出血：<5%。

上消化道出血：～5%。

肺炎：～5% 腎臟衰竭、、、等。

 【肝腫瘤手術切除治療後，很多病人仍會有腫瘤復發情形（約2/3的病人），必須定期追蹤和適當治療。

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