肝癌開刀， 如何選擇手術方式？ - 肝病防治學術基金會

如果這個肝腫瘤透過傳統開腹手術去切除，可以保留更多正常的肝臟；而微創手術因為視野角度受限的關係，切的角度無法像傳統手術那麼大，腫瘤可能拿不乾淨， ... 好心肝會刊肝病資訊 第94期 出刊日：2021-04-15 返回上一層 肝癌開刀，如何選擇手術方式？ 諮詢／何明志（臺大醫院新竹生醫園區分院外科部主任、臺大醫學院外科教授） 撰文／張向晴 陳先生罹患第一期肝癌，幸好發現得早可以開刀，但現在困擾陳先生的問題是，到底該選擇哪一種手術？因為聽人家說達文西機器手臂開刀效果比較好，但得額外花一大筆費用；如果採用傳統手術，又擔心傷口大、影響術後恢復，到底陳先生該怎麼選擇呢？ 肝癌的開刀方式可分成兩大類，分別是傳統手術與微創手術，其中微創手術又分成腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術。

對病人來說，傳統與微創最大的差別就是腹部的傷口大小。

傷口大小是最大差別 傳統手術必須在腹部切開30∼50公分的傷口，以「人」字型傷口最為常見；微創手術通常在腹部開4至7個0.5到1公分的小傷口，最後在下腹部比較不影響美觀且疼痛程度較低的部位，劃開一個比較大的傷口，將切除的肝臟組織取出，所以切除的肝腫瘤越大，就需要大一點的傷口來取出切除的肝臟及腫瘤組織。

一般來說，5公分以下的肝腫瘤，較適合採用微創手術；5∼10公分之間則需要嚴謹評估，仍有機會可以使用微創手術；如果是10公分以上的腫瘤，因為還是要開一個大傷口才能將腫瘤組織取出，微創手術的優點，可能就比較不顯著。

醫師開刀視野及手感不同 除了傷口大小不同外，傳統開腹手術的發展已經非常成熟，因為傷口較大、視野清楚，能夠切除大部分的肝臟腫瘤；醫師在執行開腹手術時，可以直接觸摸到肝臟，甚至在腫瘤邊緣不規則的狀況下，也可以透過手感直接判斷腫瘤拿乾淨的程度。

在術中也可以因應腫瘤的狀況隨時移動肝臟，可說是最完整的手術方式。

微創手術因為靠著內視鏡器械深入腹腔內的肝臟，對醫師來說沒有直接碰觸器官的觸感；但好處是病人傷口小、疼痛感低，較少出現與傷口相關的副作用，某些特殊部位，如尾狀葉的肝腫瘤，因為腹腔鏡由腳向頭方向的視角，手術會變得比較容易；但若肝腫瘤長在內視鏡器械較難到達的位置，像是肝臟後方或是比較高的位置，角度比較刁鑽，或是腫瘤位置較深，不易定位，微創手術的難度就會增加。

如果是採用機器手臂，由於器械旋轉的角度比較靈活，對於一些困難位置或是角度不好開的腫瘤，確實有幫助；此外，若預期手術中必須做一些血管、膽管、腸胃道的吻合動作，以機器手臂進行會得到比較好的結果。

然而不論是使用腹腔鏡或是機器手臂，手術時多半都要遵循肝臟的解剖結構，沿著血管走，比較容易做得精準，所以在術前劃定手術切除的範圍時，還是會比傳統開腹手術來得保守一些。

比較腹腔鏡與機器手臂手術，後者需要更多細微的過程，所以手術時間會拉得比較長；而機器手臂最大的問題是，用在肝癌切除上，目前健保沒有給付，自費至少一、二十萬元起跳，與腹腔鏡手術費用相比高出約4倍。

若不影響肝腫瘤切除乾淨與否以微創手術優先 前面分析了3種手術方式，到底甚麼狀況下選擇哪種手術呢？原則上，如果不會因為選擇微創手術而犧牲一些病人安全與腫瘤清除的範圍，就可以選擇微創，畢竟微創手術在疼痛感、傷口感染機率、傷口美觀等方面的確有優勢；但如果選擇微創卻得犧牲一些安全與腫瘤清除程度，就應該考慮選擇開腹手術。

舉例來說，如果腫瘤位置在肝臟周邊，例如像是左側葉、第4、5、6小葉的邊緣，這類情況相對單純，會建議病人採用腹腔鏡微創手術方式。

如果腫瘤角度稍微刁鑽一些，需要特別的開刀角度，又想要採用微創方式的話，就可以選擇機器手臂。

如果腫瘤是在肝臟中間或是夾在兩條血管中間，特別是靠近下腔靜脈等重要構造，通常採用傳統開腹手術醫師會比較有把握，可以隨時處理手術過程中任何的突發狀況。

如果這個肝腫瘤透過傳統開腹手術去切除，可以保留更多正常的肝臟；而微創手術因為視野角度受限的關係，切的角度無法像傳統手術那麼大，腫瘤可能拿不乾淨，或者要犧牲比較大範圍的正常肝臟時，就不建議硬要選擇微創。

當然這必須靠醫師的專業判斷，建議病人與醫師多溝通，了解各種手術的優缺點。

由於每個病人的腫瘤位置不同，選擇哪種手術的考量也不太一樣，所以手術前跟外科醫師討論非常重要。

選擇手術方式應優先考量病人安全 外科醫師的治療目標很簡單，就是病人接受手術之後，一定要活得久又活得好，所以首先要以不犧牲肝臟安全機能為前提，再來考量減少病人的疼痛感、讓傷口美觀等。

不論是傳統或微創手術，都還是可能出現一些併發症，例如若腫瘤太靠近血管，在手術過程中可能會傷到血管造成出血，也可能會造成膽汁滲漏；又或者病人術前的肝機能評估，剛剛好足夠應付這場手術，但卻在手術中意外出血休克，就有可能引起肝衰竭，這也是手術前要先了解的。

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